치매보험 "계약 전 알릴 의무" 위반으로 강제 해약 당했습니다. 이의 신청 하고 싶은데 받아들여질 가능성 있을까요?
안녕하세요
22년 여름 경 "ㅇㅇㅇ의원"에서 아버지께서 경도인지장애 판정을 받고 그로부터 약 1년 뒤 23년 9월에 치매보험을 가입했습니다.
피보험자는 아버지이고 계약자는 누나입니다(보험금은 누나와 아들인 제가 같이 납부중이었습니다)
치매보험 가입 당시 경도인지장애 판정여부는 보험 가입에 문제가 되지 않는다고 확인을 후 진행을 했었고, 이후 18개월간 정상 납입을 하고 있는 중이었습니다.
25년 1월에 "서울삼성병원"에서 아버지께서 알츠하이머 진단을 받으셨고, 보험금을 청구하였습니다.
그리고 손해사정사를 통해 여러가지 확인 과정이 있었는데 여기에서 "보험 계약 전 서울삼성병원에서 30일 이상 치매약물처방을 받은 사실, ㅇㅇㅇ의원에서 치매 진단으로 30일 이상 치매약물처방을 받은사실" 이 확인되었고 "계약 전 알릴 의무" 위반이라는 통보를 받았습니다.
어찌된 일인지 확인해보니, 보험 계약 전 아버지는 치매 진단을 받은 적이 없으나 경도인지장애 상태에서 적극적인 치료를 받고자 아버지께서 직접 추가 약물을 요청하여 처방을 받았다고 합니다.
치매 약물 처방은 받았으나 치매 진단을 받지 않았습니다. 하지만 보험사에서는 치매 진단을 받은 것으로 결론을 내린 부분이 잘못되었다고 생각되는데, 이의 제기할 수 있을까요?
검색을 좀 해보니 치매 진단 없이 치매 약물을 처방할 수 없다고 하는데, 병원쪽에 문제 제기를 할 수 있을까요?
치매 진단 없이 약물 처방을 받은 이력만으로 치매보험 계약 위반이라고 볼 수 있을까요?
위 모든 사항이 위반항목에 해당한다고 하더라도 계약자인 자식입장에서는 진단을 받지 않았기에 치매 약물을 처방받았다는 사실을 알 수 없었습니다. 고의성이 없었다는 점에서 이의 제기를 할 수 있을까요?
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
약처방으로 인하여 고지의무내용은 복용을 하지 않고 단순 처방만 받아도 고지의무내용이 됩니다 본인생각으로 괜찮다는것은 없습니다 아마도 소명하기 어려울 듯 합니디 가입당시에 질문서를 다시 한번 확인해 보는것도 좋을 듯 합니다 유병자로 3개월내 고지의무내용과 입원 수술력과 중대질환 진단만을 고지하도록 되어 있다면 다시한번 소명을 해 볼 수도 있을 듯 합니다
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
치매보험의 계약 전 알릴 의무 위반으로 강제 해약된 상황은 매우 안타깝습니다. 약물 처방이 있었더라도 치매 진단이 없었다면 고지의무 위반으로 간주되는 것은 다소 불합리하게 느껴질 수 있습니다. 하지만 보험사는 약물 처방을 진단으로 해석할 수 있으므로 이의 제기가 쉽지 않을 수 있습니다. 계약자가 고의성이 없었다는 점을 강조하며 이의 신청을 해보는 것이 좋습니다. 또한 병원에 문제 제기를 통해 상황을 명확히 할 수 있는 방법도 고려해 보세요. 법률적인 조언이 필요할 경우 변호사와 상담하는 것도 좋은 방법입니다.
자세한 내용은 의료기록 검토가 필요합니다.
다만 위 내용대로라면 고지의무 위반사항으로 보험계약은 해지되고 보험금도 지급이 되지는 않습니다.
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
선생님의 상황이 매우 안타까운 상황이긴 합니다. 보험사에서 고지의무위반으로 강제해지를 한 이유에 대해서 말씀을 드리면 선생님께서 살짝 잘못알고 있는 것을 말씀드릴께요.
병원에서 약 혹은 약물을 처방을 받으셨다면 그건 의사가 '진단'을 했기 때문에 처방을 해준거세요. 병원에선 진단 없이 약물 처방이 안됩니다. 특히 경도인지장애에 판정을 받으셨으면요. 또한 아버님께서 실손보험의 가입여부인데요. 의원에서 약물을 처방 받은 후 청구를 하지 않은 것 같습니다. 이유는 청구를 하시려면 진단서가 필요하거든요. 병원에서도 선생님이나 누나분이 실손청구를 위해 의원쪽에 말을 안했으니 문제를 제기한다고 해도 진단서를 발급해 달라는 말이 없으셨다면 소용이 없습니다. 치매 진단 없이 약물처방이 안되기 때문에 고지의무위반이 맞는거구요. 참으로 안타까운 상황이지만 해당 계약건은 보험사의 말이 맞습니다. 고의성이 없었다고 해도 보험사에선 그렇게 보지 않으니깐요.
도움이 못되어 죄송합니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
계약전 알릴의무상 30일이상 처방력에 미고지하셨다면, 이의제기 하기 어렵습니다.
보험가입전 청약서상 5년이내 30일 이내 처방력이 있다면 이를 고지하며 상법과 약관상 미고지 확인시 보험계약이 해지되며 보험금 제한이 생길수 있습니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
1치매약물처방을 받은 사실이 보험 가입 전에 있다면 이는 고지의무대상입니다. 이에 대해서는 고지의무위반은 맞지만 계약자 입장에서 고지의무위반이라는 사실에 대해서 보험약관의 교부 의무 설명에 대해서 제대로 듣지 못하였기에 보험회사가 보험약관의 교부 설명의무를 다하지 못한 것이라는 점을 어필해야 합니다. 보험약관 교부 설명의무의 의무자는 보험회사이지만 보험설계사가 회사를 대신해서 약관의 교부의무설명을 대신하고 있습니다. 다만 여기에 대해서 문제가 되는 것은 보험계약자가 별도의 설명없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항인지 판별해서 그 경우에 한해서는 설명의무의 대상이 아니라고 하여야 한다는 판례가 있어서 이 점은 감안해야 합니다.
2치매진단없이 치매약물처방을 병원 쪽에는 아직 여기에 대해서 제재할 수 있는 수단은 없습니다. 문제제기는 가능하겠습니다. 이 문제를 개선해야 한다는 입장은 있습니다.
3치매는 아니지만 간견병증에 대해서 확정진단이 아닌 경우에는 보험금 지급이 면책되지 않고 확정진단에 좁혀야 한다는 판례가 있기는 하지만 이는 법률소송에서 다투어야 하는 것으로 변호사와 상의를 해보시기 바랍니다.
4고지의무위반에 대해서 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우라고 나와 있는데요. 선의로 인해서 중요한 사항을 사실과 다르게 알린 경우에는 고지의무위반으로 법조항상으로는 제가 해석하기에는 고지의무위반이라고 보여지지 않습니다.
결론은 금강원에 신고해서 고지의무위반과 관련해서 이의제기를 해보시면 잘 안되면 법원을 통해서 보험 전문 변호사와 상의해서 소송을 해보시기 바랍니다.