옛날 보험의 실비 경우는, 도수 치료의 횟수 제한 없지 않나요?
5년전쯤 교통사고를 당했고, 그때 이후로 계속해서 좋지 않은 부위들을
교통사고보험 종료 후 개인보험의 실비 지원을 통해 치료받고 있었습니다.
그런데 보험사 측의 손해사정사에게 연락이와서, 도수치료 총 횟수가 너무 많아
진료기록을 열람하겠다기에 거기까진 동의해줬습니다.
그런데 치료받던 병원측에서 매회 진료 기록을 상세하게 안해둔건지는 모르겠으나
보험사 측에서 납득할 수 없다며, 대학병원 급에도 의료자문 구할 것이라고 합니다.
대충 알아보니 당연히 대학병원 측에서는 도수는 필수치료 요소가 아니라고 진단 내린다던데,
그걸 계속해서 저를 담당해온 의사가 아닌 이상 어떻게 아나요? 골절이 아닌 이상 사진만으론 판단하기 어렵지 않나요? 환자인 당사자가 아프니까 병원까지 가는 시간과 개인의 돈을 일부 내면서까지 정기적으로 치료를 받고있었는데, 보험사에서 부당하게 이를 막고 있습니다.
최근 가입하는 보험들은 횟수 제한이 있다던데, 저는 그런 제한 없던 옛날 보험입니다.
지금 치료비 못받고 있는게 3건 정도 쌓였고, 치료 못받은지 오래되서 상태가 안좋은데
어찌해야 계속해서 치료를 받을 수 있을까요? 답답하네요.
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
도수치료에 대한 보험금 지급이 어려운 상황이시군요. 과거 가입한 실비보험의 경우 도수치료 횟수 제한이 없을 수 있지만 보험사는 치료의 필요성을 검토합니다. 치료 기록이 부족하거나 과잉 진료로 판단되면 지급이 거절될 수 있습니다. 주치의에게 도수치료의 필요성을 강조한 소견서를 요청해 보세요. 이 소견서에는 교통사고로 인한 지속적인 통증과 도수치료의 효과를 명시하면 좋습니다. 보험사와의 소통을 통해 치료비 지급을 받을 수 있는 가능성을 높일 수 있습니다.
안녕하세요. 안창훈 보험전문가입니다.
옛날 실비보험 도수치료 횟수 제한 vs 보험사 대응 방법 🚑과거 가입한 옛날 실손보험(표준화 이전 상품)의 경우,
✅ 1. 보험사의 도수치료 지급 거절 이유 🚫
✅ 도수치료 횟수 제한이 없는 경우가 많음
✅ 보험사의 제한이 없더라도, 지급 거절을 위해 의료자문을 요청하는 경우 있음
✅ 치료비가 계속 쌓이고 있는 상황에서 어떻게 대응해야 할지 고민이 많으시겠네요 😥보험사에서 도수치료 비용 지급을 거절하는 이유는 다음과 같습니다.
✔ 과잉 진료 여부 검토 📋
➡ 보험사는 환자가 너무 많은 도수치료를 받았다고 판단하면, 이를 과잉진료로 간주하고 보험금 지급을 거절하려 합니다.✔ 의료자문 요청 🏥
➡ 대학병원급 전문의에게 자문을 구하여, "필수적인 치료가 아니었다"라는 의견을 받으려는 경우가 많습니다.✔ 진료기록 부족 📑
✅ 2. 보험금 지급 거절 대응 방법 💡📌 ① 진료기록 보완 요청하기
➡ 도수치료가 필요하다는 근거(진단서, 경과 기록 등)가 부족할 경우, 이를 이유로 거절하려 합니다.➡ 보험사에서 진료기록이 부족하다고 한다면, 담당 주치의에게 부탁하여
➡ 도수치료 필요성에 대한 추가 소견서를 요청하세요.✅ 주치의 소견서 내용에 이런 점이 포함되면 좋습니다.
✔ 과거 교통사고로 인한 지속적인 통증
✔ 현재 상태가 호전되지 않고, 도수치료가 반드시 필요하다는 의견
✔ 다른 치료 방법보다 도수치료가 효과적이며, 치료 계획이 있다는 내용➡ 소견서를 보험사에 제출하면, 지급 가능성이 높아집니다.
📌 ② 보험사 의료자문 대응➡ 대학병원 의료자문 결과가 "필요 없는 치료"라고 나올 가능성이 크지만,
➡ 주치의(담당 의사) 소견서가 있으면 반박할 근거가 생깁니다.참고하시면 좋을거 같습니다.
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
보통은 선생님처럼 생각을 하시는 경우가 많은데요. 도수치료도 횟수제한은 있습니다. 다만 이 횟수가 많아서 무제한이라고 생각을 하는 경우가 더러 있습니다^^정리를 해 드리자면
1세대(100%)실손은 5년동안 80회제한
2세대실손은 3년동안 50회제한
3, 4세대는 1년동안 50회제한이 있습니다.
물론 이 횟수를 다 채우는 혹은 초과하는 사람은 극히 드물구요^^
도움이 되셧길 바래요~
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
가장 옛날 보험인 1세대 실손 역시 회수 제한 있습니다.
2009년 9월 이전에 가입한 1세대 실손보험은 도수치료 치료비의 100%를 보상합니다. 5000~10000원 정도의 자기부담금이 발생하고 연간 통원치료는 30회까지 받을 수 있기 때문에 회수 제한이 없는 것은 아닙니다. 도수 치료를 1년에 30회 받은 경우에는 180일간의 면책기간이 적용되어서 그 기간동안에 도수치료를 받으면 보장이 제한되어서 보상이 안됩니다. 그래서 치료계획을 세울 때 주의해야 합니다. 그리고 최근에는 적정한 도수치료 이용을 유도하기 위해서 전문가 진단과 도수치료 비용, 시간 등에 대한 가이드라인을 마련하고 도수치료 관련 보험사기 억제를 위해서 보험사기 조사 강화의 필요성이 있어서 앞으로도 도수치료가 많을 경우에는 질문자님께 언급하신 보험사에서의 조사가 들어갈 수 있겠습니다.
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
도수치료는 실손보험료의 주된 인상요인으로 까다롭게 심사하고 있으며 횟수제한 없는 실손보험도 마찬가지입니다.
3~4대실손은 10회 치료 후 치료효과 있을때만 10회씩 연장하여 치료할 수 있으나 치료기간이 길어지면 보험금을 못받을 수도 있습니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
현재 도수치료/체외충격파/증식치료 등은 과잉 비급여 치료로 분류되어 있어, 특정 횟수 이상 시행시 보험사에서 치료 적정성을 확인하려 할 것입니다.
이미 과도한 치료로 인하여 도수치료가 과잉치료으로 판결난 판례가 많이 있어, 보험사에서는 적극적인 치료 적정성이나 도수치료 필요성에 대한 확인일 요할것입니다. 치료가 필요하다는 의학적 증거를 제출하거나 보험사와 적절한 합의점을 찾는 것이 중요합니다.
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
옛날 실비라하더라도 동일한 상해, 질병으로 도수치료를 여러번 받게 되게되면 보험사에서는 해당 도수치료가 실질적으로 도움이 되는지, 치료가 되어 개선되고 있는지를 확인하게 됩니다.
횟수제한이 없다고 마사지처럼 생각하고 남용하시는 분들이 많기때문에 치료에 대해 개선되는 것이 없는 경우 지급거절이 되는 경우가 많습니다.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
예전실비여도 도수치료 횟수제한이 없다해도 호전이 없는 도수치료는 보상에 제한이 있을 수 있습니다 보토 사고당 10번정도까지는 별 무리 없으나 그이상은 호전이 없는 치료가 아니라고아여길 수 있어 그냥 본인부담금 정도로 맛사지처럼 이용하는 경우도 많아서 헌장조사를 강화하고 있습니다
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
옛날 보험의 실비 경우는, 도수 치료의 횟수 제한 없지 않나요?: 도수치료의 경우에는 비록 약관상 치료횟수 제한이 없다하여도,
도수치료에 대한 치료효과에 대한 문제로 약관상으로는 직접의료비에 해당되는지에 대한 문제로 횟수에 대해 검토를 하게 됩니다. 즉, 약관상 치료횟수 제한이 없다하여도 의료학회 및 건강보험심사평가위원회에서 진단에 따른 치료효과가 인정되는 도수치료 횟수를 정하고 있기 때문에 해당 횟수를 초과할 경우 치료의 효과가 없어 직접의료비로 보지 않게 되는 것입니다.