이렇게 써져있는데 수술비 보상 되는 항목일가요?
이렇게 써져있는데 수술비 보상 되는 항목일가요?
상해수술비라던지. 질병수술비 보장 되는 수술 일까요
한번 청구해볼만 한건지.. 궁금합니다
안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
1. 상해수술비
치아파절로 인한 상해수술비는 분쟁이 되고 있는 이유는 수술방법 때문입니다.
즉, 상해사고로 치조골이식술[수술의 정의에 부합됨]을 한 경우에 상해수술비가 인정이 되는 것입니다.
보험금을 지급받기 위해서는 치아 침범이 있는 치관파절(S02.54)을 진단받고 치조골이식수술+임플란트 식립을 하는 경우에 지급이 가능합니다.
그 외 치수절제술(=치아 내부에 존재하는 감염된 괴사조직을 제거하고, 이 부분 대하여 대체물질로 채워넣는 치료과정)하는 경우 수술의 정의에 부합하지 않습니다.[수원지법 2020가소 231865 판결]
2. 1~3종 및 1~5종 수술비
예전에 생명보험에서 가입되어 있는 1~3종수술비에서는 2종수술비가 지급가능하지만, 1~5종수술비에서는 지급 불가능합니다. 또한 상해수술비의 경우는 치아파절이 포함되어 있는 담보라고 한다면 보상 가능합니다.
3. 특정외모상해특약
운전자보험이나 화재보험에서 의무특약으로 보통 가입되어 있는 경우가 많은 외모특정상해수술비 보장 특약에서도 보상 가능합니다.
4. 골절수술비
골절수술비에서는 보상하지 않는 손해에서는 치아관련 내용은 없고 골절수술비 특약에서도 제외되는 내용은 없습니다.
하지만 골절분류표 진단 코드 범위에 해당이 되어야 하기 때문에 진단코드를 확인해보시고 골절분류표 범위에 해당이 될 경우 보상이 가능합니다.
5. 실손의료비
치과치료의 경우에 가입시기별로 보상기준이 다릅니다.
1. 표준화이전의 실손의료비
(1) 일반상해의료비의 경우에는 보상하지 아니하는 손해에 따로 내용이 없기 때문에 보상 가능합니다.
(2) 상해통원의료비의 경우에는 치과치료시의 의치비용 및 치과보철비용은 보상되지 않으나, 국민건강보험급여로 처리되는 비용은 보상하여 드립니다.
(3) 질병통원의료비의 경우에는 치과질환[K00~K08]은 경우에는 보상되지 않습니다.
(4) 상해입원의료비의 경우에는 상해로 인한 치과치료시에는 의치비용을 제외한 비용은 보상하여 드립니다.
(5) 질병입원의료비의 경우에는 치과질환[K00~K08]은 경우에는 보상되지 않습니다.
[일부 보험사에서는 보상가능한 회사도 있어서 약관 필히 확인 요망!]
2. 표준화이후의 실손의료비(09.08~)
급여항목만 보상 가능합니다.
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