보험
상해 보험
- 상해 보험보험끝없이도전적인숭어국가유공자 건강보험 배제시 실비 보험청구 질문본인은 국가유공자 상이군경 7급으로 국민건강보험에 가입되어있지 않고주변 보훈위탁병원에서 국비 진료를 받고 있습니다.(상이처는 100%, 비상이처는 90% 지원) 위탁병원 치료 후 관련 영수증 및 세부진료내역서를 제출하여 실비 보험금을 정산받았는데, 실손의료보험 1세대 약관 제 3항에 있는"피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 본인부담분 입원의료비 총액의 40% 해당액을 1사고당 이특별약관의 보험가입금액을 한도로 보상하여드립니다."에 의거하여"국민건강보험을 적용받지 못한 경우"로 해석하여 자기부담금 제외 후 40%만 지급된 부분을 최근 확인하였습니다. 이에 보상팀에 자기부담금을 제외한 진료비 총액의 100%가 아닌 40% 지급 건에 대하여 문의하였으나, 국가유공자 국민건강보험 미가입자는 "국민건강 보험을 적용받지 못한 경우"로 해석하는것이 타당하다는 답변을 받았습니다.----------------------------------------------------------------------------- 보훈병원에서 진료비용의 산정과 청구·심사·지급에 관한 업무처리 기준 [시행 2023. 6. 5.][국가보훈부고시 제2023-1호, 2023. 6. 5., 타법개정] 제 2장 진료비 산정 방법제 3조(적용대상자) 이 고시를 적용받는 대상자는 다음과 같다.3. 의료지원규칙 제2조 제4호의 대상자 중 보훈 단일자격자(국민건강 미가입자 및 의료급여 수급권자에 해당하지 않는 무자격자) 보훈병원 의료수가 기준[시행 2023. 6. 5.] [국가보훈부고시 제2023-1호, 2023. 6. 5., 타법개정]1. 위 법령대로 국가유공자 대상 보훈 진료자들은 국민건강보험 배제 신청으로 "국민건강보험 미가입자"라 할지라도국가보훈처와 보건복지부(산하 건강보험 심사평가원)는 수의계약을 체결하여 보훈 진료 일체의 심사와 진료비를"국민건강보험법령" 요양급여 절차를 적용하여 진료비와 환자의 본인 부담금을 산정하고 있는 걸로 확인했습니다.그렇기 때문에 국민건강보험 미가입자라 하더라도 국민건강보험법에 따른 의료급여 절차를 거친 수가와 자기부담금, 공단부담금액을 산정하였기 때문에 약관에 해당하지 않는다고 주장하였습니다. 2. 건강보험 미가입된 국가유공자와 비슷한 국비 진료를 받고 있는 의료급여 수급권자도금융감독원 내 분쟁조정결정례 조정번호 제2016-15호에 따라 "의료급여 수급권자도 국민건강보험가입자와 동일하게국민건강보험을 적용받는 것으로 보는 것이 타당"하다라고 확인을 했구요. 3. 광주지방법원 제4민사부 2022나59898 보험금 판례에는"다른 법령에 따른 보험급여 등을 받게 되는 경우에는 '국민건강보험법을 적용하지 못하는 경우'에 해당하지 않는다고 봄이 타당"하다라고 판결하고 있습니다. 광주지방법원 제4민사부 2022나59898 보험금 판례 9페이지 중 일부 발췌 국민건강보험법에서는 원칙적으로 국내에 거주하는 국민을 적용대상으로 하되, 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따른 보험급여 등을 받게 되는 경우에 보험급여를 하지 않는다고 규정하고 있을 뿐...국민건강보험법의 적용대상에서 배제하고 있지는 않다. 이 사건 약관조항 제 3항에서는 '피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 하나의 상해당 보험가입금액의 한도 내에서 보상한다'고 정하고 있는바, 이 사건 약관조항 제3항의 '국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우'는 그 문언상으로도 국민건강보험법 제5조 제1항에서 국민건강보험법의 적용 대상에 해당하지 않는다고 규정하고 있는 의료급여법에 따라 의료급여를 받는 사람 등의 경우를 의미하는 것이 분명해보이고, 다른 법령에 따른 보험급여 등을 받게 되는 경우는 이 사건 약관조항 제 3항의 '국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우'에 해당하지 않는다고 봄이 타당하다.------------------------------------------------------라는 근거자료를 가지고 저는 본인부담금을 제외한 100% 지급을 받는것이 타당하다고 생각하는데보험 전문가분들은 뭐가 맞다고 보시나요2명의 전문가가 답변했어요
- 상해 보험보험술 푸는 요리사~~~~교통사고로 인해 머리ct검사 봉합진단서 발급이 안되나요?교통사고로 머리 ct검사후 4바늘 봉합했습니다. 보험회사에서 진단서요청이 있어 간호사 선생님께 요청을하니 타박상 이라고 진단서 발급이 안된다는데 맞는가요?6명의 전문가가 답변했어요
- 상해 보험보험얌전한원앙84세대 실비보험에 대해 알고싶어요.지금 실비보험 가입하면 4세대 실비만 가입할 수 있는 건가요?4세대 실비보험 보장과 특약 갱신등 전반적인 조건들이 궁금합니다.13명의 전문가가 답변했어요
- 상해 보험보험날아올라저하늘유병자보험 가입후 2년 지났는데 설계사 연락이 왔어요. 가입시 자기 실수가 있었다며 보상청구하지말아달라, 해약하면 본인이 원금을 돌려주겠다고 하네요?유병자 실손보험 가입을 2년 전에 했는데요. 이번에 수술을 해서 보상청구하려해요. 가입당시 의무고지를 저는 하였고 설계사가 그 부분을 간과하고 가입시켰고 회사에선 그 이유로 통과가 됐다며 보상이 안될거라며 해지하면 원금을 자기가 주겠대요. 그런데 저는 원칙대로 청구하려고요.이때 법적으로 혹은 소비자 보호의 사유로 보상이 가능한지 아님 분쟁이 되는지, 혹은 설계사 실수 부분등에 대해 어떻게 처리가 되는지 궁금합니다.7명의 전문가가 답변했어요
- 상해 보험보험탈퇴한 사용자상해 보험으로 보장받을 수 있는 범위는 얼마나 되나요??상해 보험에 가입하려고 하는데, 이 보험이 정확히 어떤 상황에서 보장을 받을 수 있는지 궁금합니다.일상적인 사고뿐만 아니라 스포츠 활동 중 다쳤을 때도 보장이 되는지..상해 보험의 보장 한도는 어떻게 설정되는지도 알고 싶습니다.6명의 전문가가 답변했어요
- 상해 보험보험그래도똑똑한모둠순대생명보험 성년후견인을 통한 보험금 대리청구한화생명 무배당 대한트리플케어통합종신보험계약일자 2011년 1월계약자 어머니, 피보험자 어머니보험수익자만기생존: 어머니입원상해: 어머니사망: 작성인(아들)보험 보장내용주계약(사망보험금)사망하거나 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 80%이상인 장해상태가 되었을 경우-케어프리보험금의 지급사유가 발생하지 않은 경우 4천만-중대한 암으로 케어프리보험금 지급사유가 발생한 경우 2천만-중대한 5대질병, 중대한 수술 또는 중대한 화상 및 부식으로 케어프리보험금 지급사유가 발생한 경우 8백만주계약(케어프리보험금)중대한 암, 5대질병 및 수술보장개시일 이후 중대한 암으로 진단 확정시(최초1회) 2천만중대한 화상 및 부식 진단 확정시 또는 중대한 암 5대질병 및 수술보장개시일 이후 중대한 5대질병으로 진단 확정시 또는 중대한 수술을 받았을 경우(최초 1회한) 3천2백만상시 주계약의 지급금액은 기준사망보험금의 예시이며, 지급사유발생 당시 납입보험료, 중도인출, 추가납입계약자적립금 등 여러 사유로 인하여 그 금액이 변동될 수 있습니다.재해보장보험기간 중 피보험자(보험대상자)가 발생한 재해로 인하여 사망하거나 장해분류표 중 동일한 재해로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 80% 이상인 장해상태가 되었을 경우 4천만보험기간 중 피보험자(보험대상자)가 발생한 재해로 인하여 장해분류표에서 정한 장해지급률중 3%이상 80% 미만에 해당하는 장해상태가 되었을 경우 [특약가입금액 X 해당장해지급률]*동일한 재해로 인한 장해지급률은 100%를 한도로 합니다.-기준보험료 납입기간 중 피보험자(보험대상자)가 동일한 재해 또는 재해이외 동일한 원인으로 여러 신체부위 합산 장해지급률이 50%이상 80%미만인 장해상대시 또는 케어프리보험금 지급사유가 발생하였을 때에는 차회이후부터 기준보험료 납입을 면제하여 드립니다.(주계약 이외의 특약의 납입면제는 약관을 참조하십시오.)-기본보험금액은 기준사망보험금와 이미 납입한 보험료 그리고 예상적립금의 105% 금액 중 가장 큰 금액을 말합니다.-기준 사망보험금은 보험가입금액에서 중도인출금액을 차감하고, 추가납입보험료를 더한 금액을 말합니다.-중대한 질병 및 수술 보장개시일과 암보장개시일 그리고 5대질병보장 개시일은 약관을 참조하시기 바랍니다.장애진단서(2022년 8월 24일)장애 유형: 뇌병변 장애장애 부위 또는 질환명: 뇌병변 장애장애 원인: 혼합형 치매진단 의사의 소견: 상환 중증 치매 상태이고, 뇌 영상 소견상 전반적인 뇌위축의 정도가 심하고, 양측 백색질변성또한 진행된 상태고 이와 연관되어 양측 상하지의 구축이 발생한 상태입니다.완전 와상상태이고, 대화 불가능하며, 인지와 상하지 구축의 호전은 기대할 수 없는 영구적 기능 상실 상태로사료됩니다.진료 소견서(2022년 8월 24일)병명: 비정형 또는 혼합형 알츠하이머병에서의 치매(g30.8t)달리 분류된 질환에서의 파킨슨증기타 및 상세불명의 원발성 고혈압부위가 명시되지 않은 요로감염소견: 상환치매와 사지 강직으로 신경과 입원하여 평가 및 약 조절 시행하였습니다.K-MMSE 0점, CDR 5점으로 중증 치매 상태이며, 뇌 CT소견 상에서도 전반적인 뇌위축과 피질하 백색질 변성이 과거 뇌 MRI와 비교하여 더 진행한 상태입니다.혼합형 치매로 사료되며 이로인한 사지 강직과 인지저하는 회복이 불가능한 영구적 기능 상실 상태로 사료됩니다.대략적인 보험내용과 어머니 상태를 나타내는 진단서입니다.22년에 후유장해 보험금과 입원비 등 청구 하였으나 대리청구인 미지정으로 성년후견인개시 이후에 청구하라고 보류되었습니다.얼마전에 입원비, 납입면제등 다시 문의 했지만 성년후견인만 가능하다고 합니다.성년후견인이 신청한다고 바로 되는것도 아니고 10여년동안 보험료, 병원비, 요양원비등 전부 제가 부담하고 있는데 적은 금액도 아니고 지금 제 상황에 슬슬 한계가 오고 있습니다.계약자가 현재 중증 와상환자이며 어떠한 의사표현과 결정을 할 수 없는 상태인데도 보험사는 원칙대로 성년후견인개시를 통한 청구만 가능하다는게 납득이 안가서 질문드립니다.이 경우 무조건 성년후견인개시 후 납입면제, 후유장해보험금 청구가 가능한 것과 보험약관에서 받을 수 있는 금액이 궁금합니다.2명의 전문가가 답변했어요
- 상해 보험보험일단협력적인부르주아상해보험 보장 한번 봐주실수 있나요?남편이 현재 납부하고 있는 상해보험료가 135,000원이고 실비도 따로 있습니다. 보험료 적정여부 질문드립니다.보장사진
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4명의 전문가가 답변했어요 - 상해 보험보험멋진부릉카100실비보험을 들고 있는데 실비보험의 청구기간의 유효는 언제까지 가능한가요?안녕하세요. 실비보험을 들고 있는데, 실비보험의 치료를 청구할려고 하는데 청구기간의 유효는 언제까지 해야 실비청구가 가능한가요?14명의 전문가가 답변했어요
- 상해 보험보험검은콜리48보험 녹취할때 치료종결 및 합의, 녹위 순서가 아래 쓴 순서가 맞는지 여쭤봅니다.합의금을 상호 결정후 보험사 직원이 녹취를 했습니다.오늘날짜로 종결한다고하고 ???원에 합의하는데 동의하냐고 해서 동의한다고 했습니다.???금액에 결정이 되면 입금처리되고 내부결정이 보류되면 입금처리가 안된다고 하는데그 경우엔 오늘날짜로 치료 종결된다는 부분이 다시 해제되고 쭉 치료 가능한 부분인가요 ?4명의 전문가가 답변했어요
- 상해 보험보험아리가리보험 해외여행중 중단사고발생 관련 동행자 보상받을 수 있는지 여쭤봅니다질문자 본인 부친상으로 여행 도중 복귀하게 되었습니다. 여행 동행자도 같이 귀국하게 되었는데 보상을 받을 수 있나요? 보험은 각자 따로 가입했습니다3명의 전문가가 답변했어요