전문가 프로필

답변 내역

골절진단비와 골절수술비 지급여부 궁금합니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.일반적으로는 1종 또는 2종 수술비 지급 가능성이 있는데요. 123종 기준에서 1종 내지 2종 1~5종 기준에서는 1 ~3종으로 분류되는데 대체적으로 1~2종으로 분류될 것으로 보입니다. 차트에 기재된 S52590, S5280은 하지의 상세불명 골절로 골절 ICD 코드에 해당합니다. 대부분의 보험회사에서는 골절진단서와 ICD코드만으로 골절진단비를 지급합니다. 첨부해주신 차트에 골절코드가 명시되어 있기 때문에 골절진단비 지급대상이 됩니다. 사지도수정복술은 사지골절 관혈적 정복술로 분류되고 골절수술비 지급기준이구요. 복잡 수술 여부인 관절내 골절 분쇄골절, 개방성 골절 등 복잡한 경우에는 복잡수술로 인정되어 수술비가 더 높게 책정될 수 있어서 복잡성에 따라서 수술난이도에 따라 종수술비에서 1종이냐 2종이냐 아니면 3종이냐가 판가름날 수 있는데 이는 보험사 기준에 따라 차이가 있을 수 있겠습니다.
보험 / 상해 보험
25.11.07
3.0
2명 평가
0
0

공무원 단체보험 실손4세대보험가입중입니다
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.법적으로 명확히 규정되었다기 보다는 보험사 내부 심사 기준에 따른 것으로 실손보험 약제비 청구는 조제일 기준이고 진료일과 다르면 별도 건으로 간주되어 각각 공제됩니다. 실손보험은 진료비와 약제비를 각각 청구하는데 진료일과 조제일이 같으면 하나의 건으로 처리되어 공제금액이 한번만 적용되구요. 진료일과 조제일이 다르면 각각의 청구로 간주해서 진료비와 약값에 대해 각각 공제하게 됩니다. 보험회사에서 실제 약이 조제된 날짜를 기준으로 하는 것은 약국에서 실제로 약을 수령한 날짜가 보험금 지급의 기준이 되기 때문입니다. 처방전 교부일이 조제일보다 앞서도 약을 실제로 받은 날이 기준이 되어서 진료일과 다르더라도 별도 건으로 처리됩니다. 이는 법률적으로 별도 기준이 정해진 것이 아니라 보험사별 약관과 심사기준에 따라 차이가 있는 것입니다. 다만 보험금 지급의 공정성과 투명성 확보를 위해 대부분의 보험사들이 조제일 기준을 적용하는 것입니다. 그리고 날짜만 같다고 해서 아무 진료비나 약제비를 조합해 청구하는 것은 안됩니다. 보험사는 처방전과 조제내역의 연관성을 심사하고 임의 조합은 인정하지 않습니다. 처방전 유효기간은 7일이고 그 안에 조제된 약은 인정하는데 날짜가 다르면 별도 건으로 처리됩니다. 그리고 처방전이 발급된 것만으로 약을 복용하지 않아도 보험회사에서는 약을 복용한 것과 같은 이력으로 봅니다.
보험 / 상해 보험
25.11.07
0
0

서류발급받으러 진료를 봤을때도 고지의무해당되는지
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.고지의무 5년 기준일은 2020년 10월 28일 치료 완료일을 기준으로 봅니다. 다만 보험회사마다 해석의 차이가 있어서 보험회사의 약관이나 담당자에게 확인은 해봐야 합니다. 만약에 새로운 진단이나 치료가 수반되지 않고 서류 발급을 위한 진료만 본 것은 의료적 행위로 간주되지 않고 고지의무 대상이 아닐 수 있지만 현재 질문자님께서 말씀하신 내용을 보면 치료를 완료한 2020년 10월 28일 기준으로 보면 되고요. 지금 현 시점에서는 5년이 지났기 때문에 고지의무에 해당하지 않을 수 있어서 청약서 5년 이내 진료받은 사실이 있으십니까에 아니요를 할 수 있겠지만 그렇더라도 혹시 모르니 담당 보험설계사에게 알리면 되고요. 저 역시 그렇게 했습니다.
보험 / 의료 보험
25.11.06
0
0

주택화재보험에 특약 가전제품 보상.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.주택화재보험에서 20대 가전제품 보상 같은 가전제품 보상은 정상적인 사용 중에 예측할 수 없는 우연하고도 급격하게 발생한 고장의 경우에 보상이 가능합니다. 내솥의 부풀어오름 현상은 소모품의 마모라서 보상에서 제외되고요. 즉 내솥, 필터, 램프 등 소모품은 보상대상에서 제외됩니다. 그리고 고장이 아닌 사용에 따른 자연 마모 역시 보상 대상에서 제외됩니다. 다만 내솥이 제조 결함으로 갑작스럽게 파손되거나 기능에 중대한 영향을 미치는 경우에는 공식 AS센터의 진단서를 통해 일부 보상이 가능할 수 있습니다. 그리고 TV 백라이트가 떨어져 화면에 불빛이 보이는 현상은 정상적인 사용중 우연하고도 급격하게 발생한 고장이라서 보상 가능성이 있습니다. 보상 조건은 제조일 기준 10년 이내 제품으로 공식 AS센터에서 수리하고 자기부담금 2만원에 연간 최대 100만원 한도로 가능합니다. 수리비 청구 시 수리영수증과 진단서를 함께 제출하면 됩니다.
보험 / 재산 보험
25.11.06
5.0
1명 평가
0
0

자가혈당검사 당뇨진단전 보험가입을 해야하나요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.고지의무 3개월 전에 병원 진단이 있으면 보험가입이 어려울 수 있기 때문에 자체 공복혈당이 130이면 당뇨병진단이 높으므로 이때는 진단 전에 보험가입을 하는 것이 좋은데요. 실손보험, 종합건강보험에서 진단비, 수술비 중심으로 구성해서 가입하는 것이 좋습니다. 다만 병력 사항이 있는 경우에는 5개 보험회사에 건강표준체로 가입심사를 받아보시고 여의치 않으면 간편심사형이나 유병자보험으로 알아보시는 것이 좋습니다. 보험회사마다 공복혈당만으로 가입심사에서 거절될 수 있기 때문에 공복혈당으로 병원진단전이라도 5개 표준체 보험을 알아보시고 심사에서 여의치 않을 경우에 간편이나 유병자보험으로 알아보는 것이 좋겠습니다. 병원 진단은 보험 가입 후 3개월 이후에 하는 것이 좋겠습니다. 3개월 내에 병원 진단이 나와 보험금 청구를 하면 보험회사에서 현장조사가 나올 수 있기 때문입니다.
보험 / 의료 보험
25.11.06
0
0

보험 계약 관련질문드립니다. 철회해지관련
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.보험회사에 서면동의 철회권을 행사하시는데요. 필요하면 서면 철회 요청서를 작성해야 할 수도 있습니다. 보험사 상담원이 잘 모르면 보험업감독업무시행세칙 제도에 근거한 권리임을 설명하면 됩니다. 피보험자가 철회할 수 있는 경우는 피보험자의 서면동의를 받아야 하는 사망보험의 경우가 그렇습니다. 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에 한해, 피보험자가 자신의 서면 동의를 철회하면 계약은 장래를 향해 해지됩니다. 철회가 되면 해지환급금은 보험료를 납입한 계약자인 어머님께 지급됩니다. 단 사망보험금이 전혀 없는 실손보험, 건강종합보험 등은 해당되지 않구요. 계약체결시 피보험자의 동의가 없다면 무효를 주장할 수 있으나 그 절차가 복잡할 수 있습니다. 보험회사 고객센터에서는 계약자만 해지 가능하다고 안내하기 때문에 서면동의 철회권 의사를 명확하게 전달해야 합니다.
보험 / 재산 보험
25.11.06
0
0

해외여행가서 폰 액정이 깨졌어요 여행자보험은 가입했는데 보상 받을수 있을까요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.여행자보험의 경우에는 보상한도가 보험사마다 차이가 있지만 삼성화재 기준으로 50만원 특약시에는 70만원까지 보상이 가능한데요. 파손된 사진이 없으시다면 삼성 서비스스텐터에서 받은 정품 부품 및 인건비 내역에 포함된 수리 영수증, 기기를 구매하실 때에 영수증 또는 통신사 구매 내역 그리고 입국일 확인을 하는 여권 사본등을 가지고 가입한 보험사에 휴대폰손해 담보가 있는지 확인하시고 고객센터에 문의해보시기 보시고요. 언급해드린 서류를 제출해보시고 파손사진이 없다고 말씀하시고 대체서류 보상 가능여부를 확인해보시기 바랍니다.
보험 / 상해 보험
25.11.06
0
0

홀인원보험 가입 후 노캐디 골프장에서 홀인원을 한 경우 ?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.노캐디 상황은 해당 보험회사의 약관과 사전신고를 요구하느냐에 따라 차이가 있습니다. 미리 알려야 하는 곳은 알려야 하고요. 노캐디 상황에 대한 보험회사의 약관에 따라서 보험금이 지급되려면 홀인원 증명서와 목격자의 증언 등 필수 서류가 필요할 수도 있습니다. 홀인원증명서는 골프장에서 공식 발급한 것이어야 하고요. 노캐디 골프장이라도 프런트 데스크에서 발급할 수 있고요. 라운드 종료 후 요청해야 하고요. 캐디가 없다면 동반 플레이어 2명 이사으이 서명이 포함된 증명서가 있어야 합니다. 물론 보험회사 약관에 따라서 요구인원이 다르기도 합니다. 그리고 축하 만찬, 기념품, 라운드 비용 등 실제 지출한 비용에 대해 영수증 첨부가 있어야 실손보상이 가능합니다.
보험 / 상해 보험
25.11.06
4.0
1명 평가
0
0

자격증 취득해서 일하고 싶어서 추천해주세요
안녕하세요. 박경태 사회복지사입니다.지금 질문자님께서 그나마 유망한 것이 요양보호사라고 생각합니다. 요양보호사는 대략 6개월 정도 준비를 하고 자격증 시험을 보고 합격하고 제가 아는 지인이 야간에 일을 하는 것을 들었습니다. 대신에 요양보호사는 요구하는 것이 많다고 들었습니다. 다만 앞서 언급해주신 간호조무사는 준비기간도 길기 때문에 처음에는 요양보호사부터 하시고 그 다음에 간호조무사로 단계적으로 하시는 것이 좋구요. 중장기적으로는 좀 더 어려운 수어통역사, 직업상담사등을 생각해볼 수 있지만 직업상담사만 말씀을 드리면 시험이 논술식으로 출제가 되어서 어려운 편입니다. 그리고 2년제 문헌정보학과 내지는 4년제 방통대에서 공부해야 하는 사서자격증은 시간과 비용부담이 많이 든다고 하겠습니다. 제가 알기로 사서자격증은 과거에 1년 정도 100만원 넘게 지출을 하고 자격증 강의를 듣기 전에 면접도 보고 강의를 듣고 하는 것으로 알고 있습니다.
자격증 / 사회복지사 자격증
25.11.06
0
0

치아보험 관련된 질문 몇가지 있습니다
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.1아닙니다. 단순히 X-ray 및 사진 촬영만으로는 보장에 불리하지 않구요. 보험사는 일반적으로 치료가 실제로 이루어졌는지 여부를 기준으로 보장여부를 판단하는데요. 진단만 받고 치료를 하지 않은 경우에는 해당 치아가 보험상 치료 이력있는 치아로 간주되지 않습니다. 구두 진단만 받았다면 보험금 청구시 불이익을 받을 가능성은 낮습니다. 단 향후 보험금 청구 시 치료시점과 병력확인을 위해 병원기록이 요구될 수 있는데요. 치료 전후의 진료기록을 잘 보관해두는 것이 좋습니다. 2사비로 치료한 치아 외 다른 치아는 보장받느냐고 하셨는데요. 사비로 치료한 치아 외의 다른 치아는 면책기간 이후 보장 대상이 됩니다. 면책기간은 질병 치료 기준으로 91일째부터 보장이 됩니다. 즉 90일이 지나면 보장되는 것입니다. 이후에는 보존 치료는 1년 미만 시 50% 감액, 보철치료는 2년 미만 시 50% 감액이 적용되므로 감액기간이 지나면 100% 보장이 된다고 하겠습니다. 사비로 치료한 치아는 보험금 청구 대상은 아니지만 다른 치아에 대해 면책기간이 지난 후 치료를 받으면 보장이 됩니다. 이미 치료 이력이 있는 치아는 재치료시 보장제외되므로 이를 감안해서 보험회사에 해당 치아의 보장여부를 확인해보시는 것이 좋겠습니다.
보험 / 의료 보험
25.11.06
0
0