답변 내역

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.결론진단금 1,000만 원 100% 수령 및 계약 원상복구 가능, 고객이 정상 고지했으나 설계사가 임의로 누락한 것은 보험업법 위반(설계사 귀책사유)입니다. 보험사는 이를 핑계로 강제 해지할 권한이 없으며, 진단금도 약관대로 전액 지급해야 합니다.1단계 고객님께 당장 담당 설계사나 보상과 직원과 통화하여 "가입할 때 임신성 당뇨 고지했는데, 설계사가 누락한 게 맞지 않느냐?"라고 묻고 인정하는 대답을 녹음하라고 하십시오. (가입 당시 카톡이나 문자 내역이 있다면 베스트입니다.)2단계 해당 증거를 첨부하여 금융감독원에 "설계사 과실(고지 방해 및 누락)로 인한 부당 해지 및 진단금 미지급"으로 분쟁조정 민원을 접수하십시오.3단계금감원이 개입하고 설계사 과실 증거가 확인되면, 보험사는 즉각 해지를 취소하고 1,000만 원을 입금할 수밖에 없습니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.질문자님, 힘든 수술을 겪으시느라 정말 고생 많으셨습니다. 안 그래도 몸이 아파 서러운데, 정당하게 낸 보험료로 혜택을 받으려 했더니 "모든 보험사가 똑같이 이 수술은 안 준다"라고 하니 당연히 담합처럼 느껴지시고 화가 나실 수밖에 없습니다.보험사들이 뒤에서 몰래 짜고 안 주는 것이 아닙니다. 대한민국 보험사들은 금융감독원(금감원)이 제정하고 배포한 '표준약관'이라는 동일한 룰을 법처럼 따라야 합니다.질문자님이 진단받으신 항문주위 농양, 치핵, 치루 등은 질병분류코드 K60~K64 (직장 및 항문 관련 질환)에 해당합니다.금감원이 만든 실손의료비 및 일반 질병수술비 표준약관에는 이 K60~K64 질환들을 '보상하지 않는 손해(면책 사항)'로 아주 명확하게 못 박아 두었습니다. 모든 보험사가 이 표준약관을 그대로 복사해서 상품을 만들기 때문에 똑같이 지급을 거절하는 것입니다.왜 하필 항문 질환 수술만 차별하나요?가장 큰 이유는 '발생 빈도가 너무 높고, 도덕적 해이(과잉 진료) 우려가 컸기 때문'입니다.과거에는 치질이나 항문 질환 수술이 너무 무분별하게 많이 이루어졌고, 이로 인해 보험사들의 손해율이 감당할 수 없을 정도로 치솟았습니다. 결국 보험 제도를 유지하기 위해 국가(금감원) 차원에서 아예 보상에서 제외해 버리기로 규칙을 바꾼 것입니다.금감원에 민원을 넣으면 받을 수 있을까요?가장 현실적이고 냉정한 팩트를 말씀드립니다. 지금 상황에서 금감원 민원은 기각됩니다.앞서 말씀드린 대로, 이 '면책 규정'을 만든 장본인이 바로 금감원입니다.금감원 분쟁조정위원회는 보험사가 약관을 위반했을 때 소비자의 편을 들어주지만, 이 건은 보험사가 금감원이 만든 약관을 지키고 있는 상황입니다. 따라서 민원을 넣으셔도 "약관에 명시된 면책 질병이 맞으므로 보험사의 처리가 정당하다"라는 답변만 돌아오며 시간과 감정만 낭비하시게 됩니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.이것은 질문자님이 아파서가 아니라, 병원 원무과에서 건강보험공단에 비용을 청구하기 위해 넣은 '검사용 의심 코드' 때문입니다.2020년 건강검진 당시, 기본 검진 항목 외에 피검사(지질대사 검사 등)를 추가로 진행했을 확률이 높습니다.이때 병원에서는 환자의 검사 비용 부담을 줄여주고 국민건강보험 혜택을 적용받게 하려고, 임의로 '고지혈증 의증(의심)' 또는 특정 질병 코드(E78)를 전산에 입력하여 묶어서 청구하는 경우가 실무상 비일비재합니다.보험사의 자동화된 전산 시스템은 이 앞뒤 사정은 모른 채, 공단이나 신용정보원에 기록된 '질병 코드' 글자만 읽어오기 때문에 질문자님을 고지혈증 유증상자로 분류해 버린 것입니다.병원 기록을 삭제하거나 변경할 수 있나요?결론부터 말씀드리면, 이미 6년이나 지난 2020년도의 병원 청구 코드를 이제 와서 수정하거나 삭제하는 것은 현실적으로 불가능합니다. 병원에서도 이미 공단 청구와 정산이 끝난 과거 기록을 건드려주지 않습니다.하지만 억울해하실 필요도, 기록을 지울 필요도 전혀 없습니다. 보험 가입 규정(고지의무)을 정확히 알면 아주 쉽게 해결됩니다.2020년에 있었던 단순 검사는 현재 2026년 기준으로 이미 '5년'이라는 고지의무(계약 전 알릴 의무) 기간이 완전히 지난 과거의 기록입니다. 투약을 하신 것도 아니기 때문에 애초에 보험사에 알릴 법적 의무조차 없는 건입니다."약 복용 이력 전혀 없고, 단순 검사 목적이었으며 수치 정상이다. 게다가 5년도 지났다"라고 담당 설계사가 심사자에게 정확히 코멘트를 달아 서류 심사를 넣으면, 고지혈증 부담보나 할증 같은 불이익 전혀 없이 정상체로 가입 승인이 납니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.네, 맞습니다. 최근 암보험 시장은 만기에 돌려받는 돈이 0원이 되는 '순수보장형' 또는 납입 기간 중 해지 시 환급금이 아예 없는 '무해지환급형'으로 판매됩니다.만기에 낸 돈을 돌려받는 '만기환급형'은 물가상승(인플레이션) 때문에 수십 년 뒤에 돌려받아도 화폐가치가 떨어져 큰 의미가 없습니다. 오히려 당장 매달 내야 하는 보험료만 순수보장형 대비 2~3배 이상 비싸지기 때문에, 요즘 소비자들은 보험과 저축을 철저히 분리하여 순수보장형으로 가입합니다.적립금이 있으면 보장이 약해지나? 예를들어 월 3만 원의 보험료를 낼 때, A는 3만 원 전부를 '보장(암 진단비 등)'을 사는 데 썼고, B는 2만 원은 보장, 1만 원은 '적립'에 썼다고 가정해 보겠습니다. 똑같이 3만 원을 내지만 3만 원 전체를 위험에 대비하는 데 쓴 A의 암 진단비 가입 금액(한도)이 B보다 높을 수밖에 없습니다.따라서 한정된 예산으로 핵심 보장만 최대한 크게 세팅하시려면, 증권상에 '적립보험료'가 0원 혹은 최소 단위(10원 등)로만 세팅되어 있는 완벽한 순수보장형 상품이 가성비 면에서 가장 유리합니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.결론부터 말하면, "실비(실손의료비) 약관 그 어디에도 '처음 치료받은 것만 1회성으로 보장해 주고 나머지는 안 해준다'는 규정은 존재하지 않습니다." 보상과 직원의 '1회성 지급'은 거짓말입니다하나의 상해 사고로 인해 발생한 치료라면 수술비든, 깁스비든, 이후의 재활 치료비든 가입하신 실비 한도 내에서 끝까지 보상하는 것이 원칙입니다.보상과 직원이 "1회만 해주고 끝내겠다"라고 한 것은 규정이 아니라 '합의 종용(딜)'입니다.어업(위험직급 3급) 중 다친 사고라 원래는 보험금을 대폭 삭감하거나 면책(지급 거절)해야 유리한데, 가입자가 강하게 나오면 피곤해지니 "이번 수술비(또는 초기 치료비)만 주고 이 건은 덮자"라고 유도한 것입니다. "알겠다"라고 하신 전화 녹취를 근거로 보상을 종결지으려는 속셈입니다.가장 중요한 쟁점은 질문자님이 4월에 아버님 일을 도와드린 일주일이 '직업'에 해당하는지 여부입니다.보험 약관에서 말하는 직업이란 '계속적이고 반복적으로 수입을 얻는 활동'을 뜻합니다. 퇴사 후 백수 상태에서 아버님 일을 무보수로, 혹은 일시적인 용돈을 받고 '단 며칠' 도와드린 것은 법적으로 직업의 변경이 아니라 '일시적 행위(단기 보조)'에 불과합니다.직업이 바뀐 것이 아니기 때문에 통지 의무 위반에 해당하지 않으며, 따라서 삭감이나 1회성 합의 조건 없이 초기 치료비부터 앞으로 남은 재활 치료비까지 전부 보상받으셔야 하는 것이 맞습니다.이미 통화로 "알겠다"라고 하셨더라도 당황하지 마시고 다음 순서대로 대처하십시오.해당 보상 담당자에게 다시 전화하여 "지난번 통화에서 1회성으로만 받고 끝내겠다고 한 것은 보상 규정을 잘 몰라서 한 말이니 철회하겠다. 아버님 일을 일주일 잠깐 거든 것은 직업이 아닌 '일시적 수고'에 해당하므로 면책이나 삭감 사유가 될 수 없다. 재활 치료비까지 약관대로 전액 보상해 달라"라고 요구하십시오.만약 담당자가 계속 직업 변경을 운운하며 거절한다면, "그렇다면 재활 치료비를 지급할 수 없다는 약관 근거를 내용증명으로 보내달라"고 압박하십시오. 그럼에도 보상을 축소하려 든다면, 금융감독원 분쟁조정 민원을 즉시 접수하십시오.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.지금 해지하시면 17년간 부은 1,500만 원 중 1,110만 원만 쥐고 400만 원의 손해를 확정 짓게 됩니다. 하지만 남은 3년 치 보험료는 다 합쳐도 270만 원(75,000원 × 36개월)에 불과합니다.생명보험의 사업비(설계사 수당 등)는 가입 후 초기 7년 안에 대부분 차감됩니다. 즉, 질문자님은 보험사가 떼어가는 수수료를 이미 예전에 다 내셨고, 지금은 납입하는 돈이 온전히 적립되고 있는 시기입니다. 20년을 꽉 채우고 납입이 끝나는 순간, 환급률은 가파르게 상승하여 원금을 향해 빠르게 치솟게 됩니다.질문자님이 가입하신 2009년 11월의 'AIA생명 (무)프라임평생2' 상품은 좋아요2009년 당시 생명보험사들의 예정이율은 현재보다 압도적으로 높았습니다. 납입만 끝내놓으시면 이 높은 이율로 굴러가기 때문에 든든한 저축 자산으로도 훌륭합니다.올려주신 산출 내역을 보면 주계약 외에 수술특약, 주요질환특약, 질병/재해입원특약 등이 들어있습니다. 2009년도 생명보험사의 1~3종(또는 1~5종) 수술비 특약은 요실금, 제왕절개, 치질 등 현재는 잘 안 해주는 수술까지 폭넓게 보장해 주는 약관을 가지고 있습니다. '연금 전환' ? "나중에 연금으로 받아야지"라는 생각은 보험사의 교묘한 마케팅에 속는 것입니다.연금 전환을 신청하는 순간, 그 좋았던 사망 보장과 수술, 입원 보장은 모두 허공으로 날아갑니다.전환 시점(지금 또는 완납 후)의 해지환급금을 기준으로, 현재의 뚝 떨어진 이율과 늘어난 평균수명(생명표)을 적용하여 연금액을 재산출하기 때문에, 나중에 한 달에 받게 될 연금액은 물가상승률을 고려하면 정말 쥐꼬리만 한 용돈 수준에 불과합니다. 종신보험은 원래 목적대로 '건강 보장'과 '사망 보장(상속 재산)'으로 끝까지 쥐고 가시는 것이 가장 가치가 높습니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.실비 청구 자체가 문제 되는 것은 아닙니다, 결론부터 말씀드리면, 대학병원에서 사랑니 발치 후 발생한 급여 부분에 대해 실비 보험금을 받은 것은 가입자의 당연하고 정당한 권리입니다. 청구를 많이 한다고 해서 기존에 가입된 보험이 해지되거나 불이익을 받는 일은 없습니다.설계사가 청구를 말린 '진짜 이유설계사가 화를 내거나 만류한 이유는 청구 자체가 나빠서가 아니라, 질문자님이 "지금 당장 종합보험에 새로 가입하려던 참"이었기 때문입니다.실비 청구를 하는 순간, 해당 병원 방문 및 발치 기록이 한국신용정보원(ICIS) 전산망에 즉시 등록되어 모든 보험사가 그 사실을 알게 됩니다.새로운 종합보험을 가입할 때, 보험사는 최근 병원 기록을 철저히 봅니다. 청구 이력이 뜨면 "어? 최근에 병원에 갔네? 진료기록지나 의사 소견서 떼오세요"라고 요구하거나, "최근 치료력이 있으니 당분간 가입 심사를 보류하겠습니다"라고 태클을 걸 수 있습니다.즉, 설계사 입장에서는 그냥 부드럽게 가입시킬 수 있었던 계약이, 질문자님의 실비 청구 기록 때문에 서류를 더 받아야 하거나 심사가 까다로워지는 등 본인의 업무가 복잡해졌기 때문에 하지 말라고 한 것입니다."그럼 이제 종합보험 가입 아예 안 되나요?" (주변 지인들이 "다 안 된다"라고 한 것은 보험 약관과 고지의무를 제대로 모르는 카더라 통신입니다. 가입, 당연히 가능합니다. 사랑니 발치는 암이나 뇌, 심장 질환 같은 중대 질환이 아니라 단순 일회성 수술(경증)입니다.보험 가입 시 가장 중요한 기준은 '최근 3개월 이내에 질병 확정진단, 의심소견, 치료, 입원, 수술, 투약'을 받았는지 여부입니다. 사랑니 발치로 수술받고 병원에 다녀오신 지 딱 '3개월'만 지나면, 이 기록은 일반 종합보험 가입 시 고지의무 자체에서 완전히 사라집니다. 아무런 페널티 없이 정상 가입이 가능합니다.만약 3개월이 지나지 않은 지금 당장 무조건 가입해야 한다면, 치아나 턱 부위에만 일정 기간 보상을 안 해주는 '부담보(조건부 가입)' 조건으로 승인될 확률이 높을 뿐, 건강보험 전체가 거절되는 것은 아닙니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.실비 청구는 언제까지 가능한가요?병원비를 결제하신 날짜(진료일)로부터 딱 '3년' 이내라면 언제든 청구가 가능합니다.질문자님이 언제, 어느 병원에 가셨는지 3년 치를 일일이 기억하시기는 당연히 어렵습니다. 이럴 때 실무에서 가장 많이 쓰는 확실한 꿀팁이 있습니다.국세청 홈택스(또는 손택스 앱) 활용: '연말정산 간소화 서비스' 메뉴에 들어가셔서 최근 3개년도의 '의료비 내역'을 쫙 조회해 보세요.그 내역에서 실비 자기부담금(통상 1~2만 원) 이상 결제된 병원이나 약국 리스트를 확인해 봅니다.해당 병원에 전화하시거나 방문하셔서 "실비 청구하게 최근 3년 치 진료비 영수증과 진료비 세부내역서 싹 다 뽑아주세요"라고 하시면 병원에서 한 번에 무료로 발급해 줍니다.발급받으신 뭉칫돈 서류들을 스마트폰으로 밝게 사진 찍어서 질문자님이 가입하신 해당 보험사의 공식 모바일 앱을 다운받아 접속한 뒤, [보험금 청구] 메뉴를 눌러 찍어둔 사진을 업로드하기만 하면 끝납니다. 심사에 문제가 없다면 보통 영업일 기준 1~3일 이내에 지정하신 통장으로 안전하게 입금됩니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.결론부터 말씀드리면 체외충격파는 실비로 보상받으실 수 있습니다. ^^다만, 실비를 언제 가입하셨느냐에 따라 한도와 횟수 기준이 조금 다릅니다.2017년 3월 이전 가입: 별도의 횟수 제한 없이 입/통원 한도 내에서 무난하게 보상됩니다.2017년 4월 ~ 2021년 6월 가입: 연간 최대 50회, 350만 원 한도 내에서 보상됩니다.2021년 7월 이후 가입 (4세대): 연간 최대 50회 한도는 같지만, 최초 10회 치료 후 상태가 호전되었다는 의사 소견서가 있어야만 11회차부터 추가 보상이 가능합니다.단순 피로나 근육통이 아닌 족저근막염, 오십견 등 질병 치료 목적의 질병코드가 꼭 필요하니, 병원에서 진료비 세부내역서 챙기시기 전에 저에게 먼저 연락해 주시면 정확한 가입 시기와 자기부담금을 확인해서 꼼꼼하게 챙겨드리겠습니다. 마음 편히 치료 잘 받으십시오!

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.어깨 골절 부위를 고정했던 철심이나 핀을 제거하는 수술은 실손의료비(실비)에서 정상적으로 보상됩니다.보험사 약관에서는 핀 제거 수술을 '새로운 질병/상해'가 아니라, '최초 골절 사고로 인한 치료의 연속(연장선)'으로 인정합니다.따라서 핀을 빼기 위해 입원한 병실료, 수술비, 마취비, 식대 등 병원에 수납하시는 모든 비용은 질문자님이 가입하신 실비의 입원/통원 한도 내에서 본인부담금을 공제하고 정상적으로 지급됩니다.가장 억울하게 손해를 볼 뻔하신 부분이 바로 이 '1년 기한' 루머입니다. 1년이 지나서 핀을 빼도 당연히 실비 보상을 받을 수 있습니다. 이 루머가 왜 생겼는지 실무적으로 풀어드립니다.과거에 판매된 일부 실비 보험(특히 2009년~2015년 사이 가입) 약관에는 '동일한 상해로 1년(365일)간 보상받고 나면, 그 이후 90일 동안은 보상하지 않는다(면책기간)'는 조항이 있었습니다. 이를 사람들이 "1년이 지나면 영영 안 준다"라고 잘못 해석하여 소문이 퍼진 것입니다.의학적으로 철심이나 핀은 뼈가 완전히 붙은 후 보통 6개월~2년 사이에 제거하는 것이 정상입니다. 만약 1년이 지난 시점에 수술을 하신다면, 오히려 90일의 면책기간을 훌쩍 넘겨 보상 한도가 새롭게 리셋된 상태이므로 아무런 문제 없이 다시 한도액(예: 5,000만 원) 가득 보상을 받을 수 있습니다.결론적으로 내가 실제로 병원에 낸 돈을 돌려받는 '실비(실손의료비)'는 기한에 상관없이 무조건 나옵니다. 안심하시고 마음 편히 수술받으시길 바랍니다. 단, 병원비를 결제하신 날(수술일)로부터 3년 이내에만 보험사에 청구하시면 됩니다.