안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
음경 통증으로 인한 충격파 치료 실비 청구 문제로 병원과 보험사 사이에 끼여 마음고생이 심하시겠습니다. 복잡한 설명 싹 빼고, 행동 지침만 짚어드립니다.
병원의 '일반 영수증' 발행, 정상인가요?
아는 재무사님 말씀이 맞습니다. 상해나 질병(음경 꺾임으로 인한 통증)으로 병원에 갔다면, 최소한 '기본 진찰료'는 무조건 건강보험(급여) 적용을 해주는 것이 의료법상 원칙입니다.
병원이 건보 적용을 안 하고 '일반' 영수증을 끊어주는 이유는, 이 치료를 질병 치료가 아닌 실비 면책 사유인 '발기부전 등 남성기능 저하'로 취급하여 건보공단의 깐깐한 심사를 회피하려는 전형적인 꼼수일 확률이 높습니다.
건강보험심사평가원(심평원) 홈페이지나 앱에 접속하여 '비급여 진료비 확인 요청' 민원을 즉시 접수하십시오. 병원의 '일반' 영수증 처리가 합법적인지 국가 기관이 직접 심사하여 줍니다.
현장조사 및 의료자문, 앞으로 40%도 못 받나요?
네, 아예 한 푼도 못 받을 확률이 매우 높습니다. 약관상 건강보험을 적용받지 못한 '일반' 진료비는 발생 비용의 40%만 지급하는 것이 맞습니다.
하지만 보험사가 현장 조사와 의료 자문을 하겠다는 진짜 이유는 "이 체외충격파 치료가 정말 음경 만성 통증(질병)을 치료하기 위한 의학적 타당성이 있는가, 아니면 약관상 보상하지 않는 '발기부전(성기능 장애)' 목적의 과잉 치료인가"를 타 병원 전문의에게 따져 묻겠다는 뜻입니다. 자문 결과 필수 질병 치료 목적이 아니라고 나오면 40%는커녕 아예 지급이 전면 거절(면책)됩니다.
통원 의료비 50만 원 한도의 진실
질문자님이 가입하신 실손 약관상 보상 한도가 '연간 50만 원'으로 정해져 있다면, 그 한도액이 절대적인 맥시멈입니다. 병원비로 100만 원, 200만 원을 쓰시더라도 약관에 명시된 한도 금액인 50만 원 이상은 절대 초과하여 지급되지 않습니다.
보험사의 의료자문에 무턱대고 동의 서명부터 하지 마십시오. 그 전에 주치의를 찾아가 "이 충격파 치료가 발기부전이나 성기능 개선 목적이 결코 아니며, '음경 만성 통증이라는 명백한 질병/상해 치료 목적'이라는 구체적인 소견서"를 요구하셔야 합니다. 만약 병원이 소견서 작성을 거부하고 계속 건보 미적용 '일반' 영수증만 고집한다면, 과잉 비급여 진료를 의심해 보셔야 하며 당장 병원을 옮기시는 것을 권장합니다.