보험
식당 내 사고 영업배상책임보험, 진단서상 '입원 치료 필요' 소견에도 보험사 비급여/휴업손해 부인 대응책
[질문 내용]
안녕하세요. 식당 내 사고로 영업배상책임보험(접수번호:나왔음)을 접수하고 치료 중인 피해자입니다. 현재 증상이 악화되어 전문의 소견에 따라 입원 치료를 앞두고 있습니다. 보험사 및 위탁 손해사정인의 부당한 보상 삭감 논리에 대해 전문가의 조언을 구합니다.
1. 진단 내용:
병명: 요추의 염좌 및 긴장(S3350), 고관절의 상세불명 부위의 염좌 및 긴장(S7319) 등
치료 현황: 6월 6일 사고 발생 후 통원 치료를 지속했으나 통증이 심해져, 의학적 소견에 따라 6월 15일(월)부터 입원 치료를 시작할 예정입니다.
2. 문의 사항:
치료비 지급 제한: 보험사 측은 "비급여 항목은 보장 불가하며, 약침 치료 등은 10회(10만 원)로 제한하겠다"고 통보했습니다. 진단서상 치료가 필요한 상황임에도 보험사가 임의로 지급 범위를 제한하는 것이 정당한가요?
입원 및 휴업손해: "입원하지 않으면 휴업손해는 불가하다"고 주장하는데, 진단서상 안정가료가 필요한 상태에서 입원 치료를 진행할 경우, 휴업손해 산정 기준은 어떻게 되나요?
자비 부담 및 보상: 보험사가 지불보증을 거부하여 개인 비용으로 수납할 경우, 차후 합의 시 이 비용을 전액(비급여 포함) 보상받을 수 있는 법적 근거와 준비해야 할 서류가 궁금합니다.
손해사정인 대응: 위탁 손해사정인이 위자료 40만 원을 제시하며 합의를 종용하고 있습니다. 현재 몸 상태와 입원 치료 필요성을 고려할 때, 이 제안을 거절하고 정당한 보상을 받기 위한 단계별 대응책을 알려주세요.
현재 몸을 써서 일하는 본업(정리수납/청소)에 복귀하기 위해 집중 치료가 절실한 상황입니다. 보험사의 부당한 삭감 논리를 격파하고 제대로 된 보상을 받기 위한 전문가님의 명쾌한 조언 부탁드립니다.
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