의료상담
표피낭종이 양성신생물에 포함될까요?
성별
여성
나이대
50대
복용중인 약
무좀약
엉덩이 멍울이 생겨서 제거수술을 햇는데
진단코드D21,조직검사결과 표피낭종으로 나와서 보험청구햇는데
표피낭종은 양성종양이 아니라고 지급거절을하길래 재심사요청햇더니 외부의료자문 보내서 표피낭종이 D21코드가 맞는지 확인한다고하길래
질문드려요
1개의 답변이 있어요!
결론부터 말씀드리면, 표피낭종은 일반적으로 양성신생물(양성종양)로 분류하지 않습니다.
표피낭종(= epidermal cyst, epidermoid cyst)은 종양이라기보다는 피지선·모낭의 폐쇄로 인해 각질이 축적되어 생기는 낭종성 병변입니다. 의학적으로는 양성 질환이지만, 신생물(neoplasm)의 정의에는 보통 포함되지 않습니다.
진단코드 측면에서 보면
표피낭종의 표준 코드: L72 계열(피부 및 피하조직의 낭종)
D21: 결합조직 및 기타 연조직의 양성신생물
따라서 병리 결과가 표피낭종으로 나온 경우, 보험사에서 “양성종양 아님”으로 판단하는 논리는 의학적으로 크게 틀리지는 않습니다. 외부 의료자문에서 D21 코드의 적절성 여부를 검토하는 것도 흔한 절차입니다.
다만, 실제 임상에서는 병원에서 수술 목적이나 청구 관행상 D코드를 사용하는 경우가 간혹 있어 분쟁이 생깁니다. 병리 결과지에 “neoplasm” 또는 “tumor” 표현이 없고 단순 epidermal cyst로 명시되어 있다면 보험 인정은 불리한 편입니다.
원하신다면, 재심사 시 주장 가능 포인트와 병리 결과지에서 유리·불리한 표현을 어떻게 해석하는지 정리해드릴 수 있습니다.