보험
항문주위에농양제거수술했는데보험청구했더네면책질병코드여서지급불가라네요금감원에민원너어볼까해요모든보험사가그렇다는데그럼담합아닌가요그래두수술인데
질병면책코드라는데
항문주위농양제거수술이보험금지급이안된다네요
모든보험사가그렇다는데
담합아닌가요금감원에민원가능할까요
5개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
질문자님, 힘든 수술을 겪으시느라 정말 고생 많으셨습니다. 안 그래도 몸이 아파 서러운데, 정당하게 낸 보험료로 혜택을 받으려 했더니 "모든 보험사가 똑같이 이 수술은 안 준다"라고 하니 당연히 담합처럼 느껴지시고 화가 나실 수밖에 없습니다.
보험사들이 뒤에서 몰래 짜고 안 주는 것이 아닙니다. 대한민국 보험사들은 금융감독원(금감원)이 제정하고 배포한 '표준약관'이라는 동일한 룰을 법처럼 따라야 합니다.
질문자님이 진단받으신 항문주위 농양, 치핵, 치루 등은 질병분류코드 K60~K64 (직장 및 항문 관련 질환)에 해당합니다.
금감원이 만든 실손의료비 및 일반 질병수술비 표준약관에는 이 K60~K64 질환들을 '보상하지 않는 손해(면책 사항)'로 아주 명확하게 못 박아 두었습니다. 모든 보험사가 이 표준약관을 그대로 복사해서 상품을 만들기 때문에 똑같이 지급을 거절하는 것입니다.
왜 하필 항문 질환 수술만 차별하나요?
가장 큰 이유는 '발생 빈도가 너무 높고, 도덕적 해이(과잉 진료) 우려가 컸기 때문'입니다.
과거에는 치질이나 항문 질환 수술이 너무 무분별하게 많이 이루어졌고, 이로 인해 보험사들의 손해율이 감당할 수 없을 정도로 치솟았습니다. 결국 보험 제도를 유지하기 위해 국가(금감원) 차원에서 아예 보상에서 제외해 버리기로 규칙을 바꾼 것입니다.
금감원에 민원을 넣으면 받을 수 있을까요?
가장 현실적이고 냉정한 팩트를 말씀드립니다. 지금 상황에서 금감원 민원은 기각됩니다.
앞서 말씀드린 대로, 이 '면책 규정'을 만든 장본인이 바로 금감원입니다.
금감원 분쟁조정위원회는 보험사가 약관을 위반했을 때 소비자의 편을 들어주지만, 이 건은 보험사가 금감원이 만든 약관을 지키고 있는 상황입니다. 따라서 민원을 넣으셔도 "약관에 명시된 면책 질병이 맞으므로 보험사의 처리가 정당하다"라는 답변만 돌아오며 시간과 감정만 낭비하시게 됩니다.
안녕하세요. 박무신 보험전문가입니다.
보험설계와 보험사고 부지급시 해결을하는 손해사정회사에서 손해사정 업무도 같이하고있습니다
내용만 보았을때 계약자 입장에서 굉장히 억울할수도 있는 부분일거같습니다
모든보험사가 그렇다는 말은 맞지않습니다 보통 약관을 비슷하게 보험사가 사용을하지만
분명히 다른점도 존재하며 특히 수술비관련해서는 분쟁이 많기떄문에
가입하신 특약 약관 전부 확인을 하셔야됩니다 그리고 민원에대한 부분에대해 말씀드리자면
민원을넣으시더라도 어느정도 약관내용에서 지급해야될 기준을 체크하시고 민원을 넣으셔야
금감원에서도 받아들일수있습니다, 무조건 민원을넣는다고 해결이 될부분은 아니며
민원은 추후에 마지막까지 지급이 안되었을때 해볼수있는 방법이며
그전에 정확한 수술코드와 질병코드 가입중이신 특약중 해당되는 수술비및 특약이있는지를
정확히 체크하는게 우선입니다 계약중이신 계약증권을 볼수있다면 해댱약관을 찾아서
안내드릴수 있습니다 주변 전문가나 담당자가있으면 꼭상담후 보험사 보상과와 소통해보시길바랍니다안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.
약관에 항문질환은 면책이라고 아마 나와있을겁니다
질문자님께서 어떤 보험금을 청구했는지를 먼저 확인하신다음 그 특약에 대해 가입한 보험회사 특약의 약관을 확인하셔야 합니다
그러면 면책사항에 항문관련한 질환은 면책이라고 나와있을 가능성이 있습니다
그 문구가 없다면 보험금 지급 대상입니다~
약관은 가입한 보험사 홈페이지 상단이나 하단에 보면 공시실이라고 있습니다
거기에 판매중인 상품 또는 판매중지가 된 상품에서 질문자님께서 가입하고 있는 보험을 찾아보면 약관이 무조건 존재합니다~
자세한 확인이 필요할 것 같습니다
약관을 찾아보기 귀찮거나 어려우시다면 보험사로부터 서면으로 지급거절에 대한 내용을 꼭 받으시고 확인하신 다음 다시 민원제기나 보험금을 다시 청구하셔야 할 것 같습니다
안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.
항문쪽에는 특히 그런게 많은데요.
면책하는 이유를 약관에 근거한 사유서를 받고
납득하시거나
면책사유서를 받고 금융감독원에 논리정연 민원 넣으시는건 자율입니다.