실손 보험 비용산정식이 100%가 아닌가요?

Question

실손 보험에 들어 있는 상태에서 약국에 가서 약을 받고

실손 보험을 신청하였는데. 금액이 맞지 않은 것 같습니다.

약값은 52000원 이었는데. 실손 보험 환급액은 38000원이더군요.

원래 약값에서 52,000원에서 5천원을 제외한 57000원이 환급되어야 하는데. 값은 38000원이라 산정식이 궁금합니다.

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

한 약국이 아닌 2,3,군데에서 약처방 받았을 것으로 보여집니다.

더 정확한 산출을 원한다면 실손가입시기와 약국영수증이 필요합니다

Answer 2

안녕하세요. 이덕원 보험전문가입니다.

실손보험의 본인부담금은 가입시기에따라 다를수 있습니다. 지급금액이 다른경우 해당콜센터에 문의하면 가입중인보험의 지급계산내역을 확인할수 있습니다.

Answer 3

안녕하세요. 보험전문가입니다.

- 가입하신 상품의 자기부담금(본인부담금) 확인이 필요합니다.

- 가입시기별로 공제금액이 달라짐으로 정확한 확인은 보상담당자를 통해 확인이 필요합니다.

Answer 4

안녕하세요. 김재용 보험전문가입니다.

기본공제금액5천원 또는 10~20%중 큰금액을 공제하기떄문에 그런거구요

그안에 급여약이냐 비급여약이냐에따라 공제되는부분이 달라서 그러십니다

Answer 5

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

처방전에 의한 약국 비용의 경우 자기부담금을 제외하고 지급을 합니다.

자기부담금이 5천원이라면 5천원을 제외한 4만 7천원이 되어야 합니다.

지급 내역과 처방전 등에 대한 확인이 필요하며 보험회사에 보험금 지급에 대해 다시한번 확인을 해보시고 미지급 사유에 대해 확인을 해보시기 바랍니다.

Answer 6

안녕하세요. 진미정 보험전문가입니다.5천원 자기부담이라면 47,000원환급이 맞는데 혹시 다른 약을 추가구입 하지 않으셨는지요?확인 한번 해보심 좋을듯 싶습니다.감사합니다^^

Answer 7

안녕하세요. 실손보험금은 발생한 치료비의 100% 보상은 아닙니다.

공제금액 또는 공제비율의 일정금액을 제외하고 나머지를 보상하는 구조입니다.

또한, 이는 가입시기마다 적용되는 금액이 다르며, 급여/비급여에 따라 공제되는 부분도 다릅니다.

간단히 말하면 100% 보상은 아니며, 실손가입시기 및 병원 영수증을 보아야 정확한 금액 계산이 가능할 듯 합니다.

Answer 8

안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.

음...자기부담금 5천원을 말씀하시는 것으로 보아 2009.9이전 가입하신 1세대 실손이신가요?

52000-38000 = 14000원

위 산정식은 심사팀 문의하셔야 할 것 같습니다.(처방전에 없던 의약품이 있었을수도 있었을 것같구요...)

제가 답변을 드리는 이유는 다른 이유에서입니다. 혹시 1세대 실손이신데 의원영수증은 별도로 청구하지 않으시는 것 같아서요?

의원+약처방 합쳐서 5천원공제이기 때문에 소액이더라도 의원 치료비도 함께 청구하셔도 됩니다.

Answer 9

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

실손 보험 비용산정식이 100%가 아닌가요?

=> 가입한 실비에 따라 다릅니다. 가입한 실비 1일 약 제조비 한도에서 자기 부담금(공제금)을 빼고 지급합니다.

1세대 : 외래/약제 5천원

2세대 이후 : 표준화 1세대 :약제 8천원 표준화 2세대:8천원 또는 조제비 20% 중 큰금액, 표준화3세대: 8천원 또는 급여10%+비급여20% 중 큰금액.

Answer 10

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

질문자님이 1세대 실손 가입자가 아니거나 약이 비급여에 해당되는 것이어서

공제가 그렇게 된 것 같습니다.

만약 1세대 실손 가입자시라면 52,000원에서 5,000원이 제외 된 47,000원을

보장받는 것이 되겠지요.

도움이 되셨길 바래요.