교통사고 건 보험사가 인과관계 부정합니다

Question

교통사고 후유상해 및 자보 처리 관련하여 문의드립니다. 상대과실100프로건입니다.

교통사고 이후 촬영한 MRI에 대해

영상의학과 전문의의 판독에서 ‘견갑하근 파열(Tear)’이 명시되어 있고,

주치의 정형외과 전문의 소견서에서도

사고 이후 발생한 회전근개(견갑하근) 파열로 수술이 필요하다는 의학적 판단이 기재되어

있습니다.

그럼에도 보험사에서는

사고 이전 존재했던 **석회성 병변(석회성 건염)**을 이유로,

해당 파열 및 수술 필요성에 대해

**“사고와의 인과관계를 인정할 수 없다”**는 취지로 주장하고 있습니다.

이에 대해 다음 사항이 궁금합니다.

영상의학과 전문의의 판독지와 주치의 소견서가 존재함에도, 보험사가 이를 배제하거나 무시하고 인과관계를 부정하는 것이

법적·실무적으로 가능한지 궁금합니다.

**석회성 건염(기왕증)**과

**회전근개 파열(견갑하근 파열)**은

의학적으로 서로 다른 병변으로 알고 있는데,

석회성 병변이 있다는 이유만으로

사고 이후 확인된 회전근개 파열까지

사고와 무관하다고 판단하는 것이 타당한지 알고 싶습니다.

실제 판례나 보험 실무상,

사고 이후 MRI 판독으로 회전근개 파열이

확인된 경우에도 기왕증(석회)을 이유로 인과관계를 전면 부정한 사례가 있는지 궁금합니다.

이러한 상황에서 피해자 입장에서는

판독지·의료 소견을 근거로 인과관계를 주장할 때

어떤 점을 가장 중요하게 강조해야 하는지도 함께 조언 부탁드립니다.

Answer 1

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

이런 경우는 분쟁 소지가 있기 때문에 혼자서 진행하시기 보다는 집근처의 손해사정사분에게 가셔서, 방문 상담을 받아보시길 바랍니다.

수임여부는 실익이 있어야 하는데, 가입금액과 의무기록지상 등 여러가지 내용등을 검토 후 확인이 가능하기 때문입니다.

Answer 2

회전 근개 파열의 경우 mri 검사상 파열 진단이 있는 경우 급성 파열(파열로 인한 혈흔 여부 등)인지

연령과 직업 등에 따라 퇴행성 변화로 인한 만성파열인지가 관건이 됩니다.

결국 상대방 보험사는 해당 교통 사고가 회전근개 파열에 기여한 정도를 보상을 하는 것이며 그 정도를

파악하기 위해서는 사고 기여도를 판단을 받아 보아야 하는데 주치의는 아무래도 환자에게 조금은

유리하게 판단을 해 주게 되며 보험사의 자문의는 해당 부분을 퇴행성이 더 높다고 볼 수 있습니다.

보험사도 사고 기여도가 0%라고는 주장을 하지 않을 것이고 결국 사고 기여도 분쟁이 되게 되는데

그 정도는 합의에 의하여 처리를 할 수 있고 제3의료 기관인 대학병원에서 동시 감정을 받아 볼 수도

있을 것이나 주치의에게 한 번 사고 기여도에 대해서 문의를 하여 알고 대응을 하는 것도 방법입니다.

Answer 3

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

이러한 상황에서 피해자 입장에서는

판독지·의료 소견을 근거로 인과관계를 주장할 때

어떤 점을 가장 중요하게 강조해야 하는지도 함께 조언 부탁드립니다.

이런 경우는 해당 파열이 사고로 인한것이냐가 쟁점으로 사고기여도에 대한 소견을 받으시고 석회염이 파열에 어떠한 영향을 미쳤으며 그정도는 어느정도인지에 대한 주치의 소견이 필요하며 조정이 안될 경우 제3기관에서 동시자문을 받아볼수 있습니다.

Answer 4

회전근개 파열의 경우 기왕증이 포함되는 부상입니다.

보험회사에서는 대부분 기왕증으로 몰고가는 경향이 있고, 특히 환자의 기존 어깨 질환이 있었을 경우 더욱더 그러한 주장을 합니다.

보험회사에서 사고와 인과관계가 없다라고 한 것이 단순 주장인지 자문을 받은 결과인지부터 확인을 해야 할 것입니다.

피해자가 계속 주치의 소견만으로 주장한다고 해서 처리되는 것은 아니며 상황에따라 소송을 해야 하는 경우도 발생할 수 있습니다.