손목결절종 수술했습니다. 종수술비 못받나요?

Question

결절종수술했는데 1~5종 수술비 지급이 안되었어요. 네이버에 찾아보면 된다는글이 많은데.. 저는 왜 지급거절일까요. 수술기록지 첨부했습니다. 진단서에 결절종코드있고 세부내역서에 갱그리온적출술이라고 되어있습니다

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Answer 1

보험사에 지급이 안 되는 이유를 확인해 보아야 하겠습니다.

만약 절제 생검(Excision biopsy)만 보고 단순 조직 검사용 생검으로 보아 종수술비가

보상이 되지 않을 수도 있기에 그러한 경우 실제 수술 내용을 보면 단순 생검이 아닌

통증 유발 및 병변 제거를 위한 근본적인 절제 치료술을 한 것이라 주장을 하고

필요시 주치의 소견서를 제출하는 것으로 처리를 해 보시기 바랍니다.

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

손목 결절종 수술은 약관상 1~5종 수술비 지급 대상에서 제외되는 경우가 대부분입니다.

특히 근,건,인대,관혈수술 항목에 결절종 수술은 제외함 이라는 단서가 붙어 있는 약관이 많아서 지급 거절이 나온 것 같습니다.

Answer 3

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

수술기록지를 보시면 절제생검이라 기재되어 있어서 검사목적으로 인해 1-5종 수술비 지급거절이 나오신것같습니다.

약관상 단순 생검목적(검사목적)의 절제는 수술비 면책으로 되어 있는 경우가 많아 청구하셨을때 면책안내를 받으신것으로 보입니다.

생검목적이 아닌 치료목적으로 시행하셨다는 소견서를 같이 제출 보완하시면 될듯합니다.

Answer 4

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

상기 수술기록지상 수술전, 수술후 진단명이 결정종(ganglion)이나, R/O 즉 의증으로 확정진단이 아닙니다.

이부분에 대하여 수술을 하셨으니, 명확한 진단을 받으시고, 수술필요성에 대해 주치의 소견을 받아 재청구를 해보시기 바랍니다.

Answer 5

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

약관에 수술분류표를 확인 해보세요.

13. 근(筋)·건(腱)·인대(靭帶) 관혈수술
[손가락, 발가락은 제외함. 근염, 결절종, 점액종 수술은 제외함]
1종 수술에 관한 내용 입니다.

이게 있다면 보상 되지 않습니다.

Answer 6

안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.

여기 게시판보다 담당자에게 부지급 사유를 물어보고

그 내용을 올려주시는게 더 좋을 것 같습니다.

Answer 7

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

지금 질문자님 질문내용으로만 보면 결절종이니까 무조건 종수술비 지급도 아니고, 반대로 지금 서류만 보고 부지급이 당연하다고 단정하기도 어려운 상황입니다

오히려 이번 건은 보험사에 부지급 사유를 정확히 받아서 재심사해 볼 만한 포인트가 있습니다

부지급 내용을 받아본 다음 대응을 해야 할 것 같습니다

Answer 8

안녕하세요. 이덕원 보험전문가입니다.

질병수술은 해당되지만 1~5종 수술비 지급여부는 가입보험사별로 차이가 있을수 있습니다.