실비와 면책기간 중 사용한 금액 건강보험 상한제 문의드려요

Question

제가 작년2020년 6월경 림프종이라는 병에 걸렸고 제 실비는 2009년7월에 가입했고요 면책기간이 180일 입니다

그런데 올해 2021년 7월에 동종 조혈모 세포이식 을 하게 돼서 1년 면책기간 에 들어갈듯 하여(이식비용이 클꺼같아서)작년12월 부터 6월까지 치료받은금액을 청구하지않았고(약400만원) 7월부터 면책이 풀려 이번에 450정도 실비에서 받았습니다(의외로 차이가 없었음..) 그런데 건강보험상한제를 이야기하면서 건강보험 지급내역서 를 보내야 한다해서 보내주었고 통화녹음으로 환급금에대하여 보험사에 돌려 주겠다는 녹취를 하였습니다(전부주겠다는 이야기는 없음) 그런데 생각해보니 예를들어 제가 건강보험 상한금액이 약400이면 보험사에서 올해받은금액 약450정도 제가 청구못한 금액 개인적으로 사용한 의료비가 400정도 인데 환급금액이 450이라면 450을 다돌려줘야 하나요? 그건 보험이아니라 대출아닌가요? 매달4만원 정도씩 보험료를 내고있는데.. 기본적으로 실비는 개인보험이고 실비로 보상받은금액이 바탕에깔리고 실비로만 보상받은 금액(450)이 건강보험상한제를(400) 넘어야 그이상 금액만(50만원) 돌려주는게 아닌가요? 제가 청구못한금액을 오히려 바탕에 깔고 상한제에 포함시키는거는 조금 억울한거같네요

400만원은 제가 보상 못받은 금액인데 안줘도 되는거아닌가 해서요 건강보험은 나라에서 보상해주는건데 보험사에서는 400만원이(12월~6월) 면책기간 잡아주는거라는 식으로 이야기를 하고 넘어가서 많이 이상해서 문의드려봅니다

요즘 법원판결문도있고 요양급여랑 건강보험은 완전 별개라서 다르다고 말하던데 어떻게 해야 좋은 판단을 내릴수있을까요?

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

○ 면책기간과 상관없이 보험사들이 이 본인부담금 환급금을 ‘중복 보상’으로 해석해 환급액에 해당하는 보험금을 지급하지 않거나 기지급된 보험금에서 환수하고 있습니다. 이는 실손의료보험 표준약관 및 각 보험사 약관상 ‘본인부담금 상한제’가 ‘보상하지 않는 사항’에 포함됐기 때문입니다.

○ 2010년 7월 27일 금융분쟁조정위원회는 건보의 본인부담금 환급금이 보험금 지급 사유가 되는지에 대해 ‘본인부담금 상한액 초과액을 건보공단으로부터 환급받는다면 요양급여의 본인부담금이 줄어들게 되므로 요양급여 중 본인부담금을 보험금으로 지급하는 약관 취지에 비춰 보험금 지급대상에서 제외되는 것이 타당하다’고 결정한 이력이 있습니다. 참고부탁드립니다.