자폐진단후 실비보험청구나 갱신계약이 어렵나요?

2021. 04. 26. 12:46

17년 12월생 둘째 아들이 또래보다 성장이 느리고 언어가 느려서 정신과와 소아청소년과에 대학병원 등 검사를 받고 있습니다.

대학병원에서는 자폐스펙트럼에 있는 아이여서 감각통합치료,언어치료,놀이치료등을 권하네요.

동사무소가면 지역마다 바우처를 신청해서 지원도 받을수있다는데 진단명이 자폐코드(F)를 받아버리면 실비가 안나올수도 있다는데

실비를 받을수 있는 방법이 없을까요?

생각보다 금액적으로 너무 많이 깨져서 치료를 다 받을수 없을것 같아 망설여집니다.

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총 5개의 답변이 있습니다.

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보상과 보상전문가

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

16년도 1월 부터 판매된 실손의료비 약관부터는 정신과 의료비도 일부 보장합니다.

이전 상품이라면 보상처리는 되지 않습니다.

 

-일부 정신과 질환(F04-09,F20-29, F30-39, F40-48, F90-98)에 대해 요양급여만 보상

-자폐증상으로 발달장애라면 F84 코드 예상

-16년도1월 이전이후와 상관없이 자폐증상으로 인한 발달장애 진단이라면약관상 보상하지않는 진단으로 실손의료비는 지급처리 대상에서 제외됩니다.

2021. 04. 26. 22:35
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    네이버 "하하파파보험"블로그 운영자

    안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 박성현 보험전문가입니다.
    질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

    아이가 치료를 해야하니 걱정이 많으세겟어요...ㅠ

    예전 실비는 F코드 보장이 안되었지만,

    16년1월1일 이후 가입한 실비는 정신과 질환 (F코드)도 보상이 가능하게 약관이 변경되었습니다.

    물론 다 되는건 아니지만, 가입한 상품의 해당 약관을 보면 답변을 드릴수 있겠네요~~

    제 답변이 도움이 되셨으면 좋겠습니다.

    건강하고 올바른 보험을 선택 하시기 바랍니다^^

    2021. 04. 27. 16:53
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      1

      안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 방상덕 보험전문가입니다.
      질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

      보험사에서는 정신 및 행동장애 코드

      즉 F코드를 받은 아동에 대하여 보험에

      가입시켜 주지 않습니다.

      아동정신과에 가서 진료를 보고

      검사를 받은 후 비록 실비보험에

      청구를 하지 않았다고

      하더라도 보험사 가입 심사 때

      기록이 뜨기 때문입니다.

      F코드는 위에서처럼 정신 및 행동장애 코드이므로

      실손의료비 보험에서 급여부분만 보장이 됩니다.

      여기서 실비보험의 약관을 살펴보겠습니다.

      위에 빨간색 밑줄부분 보이시나요?

      ​『국민건강보험법에 따른 요양급여에 해당하는 의료비만 보상하겠다』라고 약관에 명시해 놓았습니다.

      ​요즘은 아동정신과 및 재활의학과에서

      아동들의 발달 장애 치료를 위해

      언어치료실, 감각통합치료실등을

      많이들 운영하고 있습니다.

      ​그러나 정말 아쉽게도

      언어치료 및 감각통합치료는 비급여 부분입니다.

      따라서 실비보험에 청구를 하더라도

      보험사에서는 위의 약관 내용을 설명하며

      보장을 해주지 않습니다.

      2021. 04. 27. 20:50
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        1
        인카금융서비스 지점장

        안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김병기 보험전문가입니다.
        질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

        안녕하세요.

        다른 분이 정리해 놓으신 부분이 있으니 답변 적어 놓습니다.

        1. 2016년 1월 이전 가입자 F04 ~ F99 (F00 - F03 치매는 보상)
        정신과 질환에 관한 F코드는 치매를 제외하고 모두 면책입니다.

        2. 2016년 1월 이후 가입자(2016년 1월 이후 가입자만 보상, 소급 적용 불가)

        F04-F09, F20-F29, F30-F39, F40,-F48, F90-F98은 요양급에 해당하는 의료비는 보상받으실 수 있습니다.(비급여 면책)

        *주요 보장질병 : 기억상실,편집증,우울증,조울증, 공황장애, 외상후스트레스장애, 주의력 결핍 과장행동장애(ADHD), 틱장애등

        3.2019년 1월 이후 가입자 (2009년 8월 이후 실비 가입자도 보상,소급적용 가능)

        F51 비기질성 수면장애 요양급에 해당하는 의료비는 보상 받으실 수 있습니다.(비급여 면책)

        출처 : https://blog.naver.com/mj_melody/222291388955

        2021. 04. 28. 09:37
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          안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김혁수 보험전문가입니다.
          질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

          실비를 받기는 어려우십니다.

          진단 코드 중 F 코드는 치매를 제외하고는 보상이 어렵습니다.

          다만 생각하고 계신 코드가 아닌, 다른 진단 코드가 있다면 해당 코드를 가지고 보상 담당자에게 문의를 주시면 해당 여부에 대해서 판단이 되실겁니다.

          치료를 다 받으신 후 실비 청구를 하시게 되시면 계획하지 못한 금액이 지출이 되시니 처음부터 면책 또는 지급을 받으신 후 계획적으로 의료비를 지출하시는 것이 좋겠습니다 .

          2021. 04. 28. 12:28
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