보험
란그레
실비청구 지급지연에 대해 문의 합니다.
2세대 보험(연 180회)을 계약자입니다.
보험사에서 25년(25년 2월중순 시작) 26년초까지 받은 도수치료 30회가 넘어서 현장검사 나갈거라며 통보를 했습니다. 36회까지는 보장받았는데 2월분( 2월 한달분 즉 중순 이후 새로운건도 포함) 청구하자 연락이 왔습니다. 이과정에서 고객에게 '손해사정사 선임권' 이 있음을 고지하지 않았고 전화 다음날 고객님은 손해사정 선임할 수 있다는 카톡이왔고 5시간 뒤에 보함사측에서 위임한 손해사정사한테 연락이 왔습니다. 다음날 손해사정사와서 1년치 자료(x-ray,도수치료 기록지) 가져갔고 5일뒤 금감원 모범규준상 언제까지 지급예정이라 카톡이 왔고 3주간 연락이 없었습니다. 그런데 3월 신규 도수치료비 청구하자 (보험사에서 25년에 규정한 도수치료 1년 범위를 넘어 26년 새로 계산되는 날짜 이후에 신규 접수) 갑자기 의학적 근거를 들어 몇회까지 받을건지 제시하라는 의사의 상세소견서를 추가로 요구했습니다.
이에 저는 치료기록 다 가져가고 3주동안 아무연락 없다가 신규 보험료 청구하자 갑자기 상세 소견서가 필요해진 근거가 무엇인지 의학적 소견을 달라고 했고 그거에 맞게 소견서 제출여부 결정하겠다고 응대했는데 답변이 왔습니다. 증상 호전에 대한 객관적 검사 결과가 부족하다 입니다. X-ray,도수치료 기록지에 상태호전에 대한 수치도 상세히 적혀 있는데도 . 도수치료기록지는 객관적 검사 결과가 아닌가요?
질문
• 1."현장 조사 시 손해사정사 선임권 미고지"
보험사가 현장 심사를 결정했을 때 고객에게 '손해사정사 선임권'에 대해 고지하지 않은 것은 보험업감독규정 및 손해사정 업무지침 위반에 해당할 가능성이 있나요. 보험사는 손해사장사 선임권 선택권이 있다는것을 알려주지 않았습니다.전화로 손해사정사 현장심사 나간다고 통보할땐 미고지 했고 다음날 내가 손해사정사 선임할 수 있다고 카톡이 왔고 5시간 후에 손해사정사 연락이 왔는데 3일영업일 동안 계약자가 손해 사정사를 선택할 수 있는 시간이 있었음에도 이런 일방적인 절차가 충분히 문제제기 할수 있는 요건인지 문의합니다.
2.수거해간 자료는 보험사 자체 자문단을 거쳐 심사를 하나요 검토 기간은 얼마정도 걸리나요? 현장심사때 보험사측에 유리한 외부자문 동의서에는 서명을 하지 않았습니다. 수거해간 자료는 보험사측 자체 자문단의 검토를 받지 않나요?. 3주간 분명히 의료 검토해서 문제가 없다 판단해 연락을 안한 확률이 컸을텐데 지급지연이자 내기전까지 버티며 고객에게 지급지연 명분을 넘기는 상황이네요
3.보험사의 객관적 검사결과가 부족하다는 통보에 의학적 소견 알려달라 재요구
X-ray,도수치료 기록지에 상태호전에 대한 수치도 상세히 적혀 있는데도 . 도수치료기록지는 객관적 검사 결과가 아닌가요? 향후 몇회까지 받을건지는 의사가 어떻게 확정을 지을 수 있을까요. 의사의 고유 권한 침해와 향후 불확실성에 대한 것까지 요구하는 것은 부당하다고 생각합니다.
저는 다시 보험사측에 "나는 보험사가 3주간이나 시간을 두고 검토했을테니 추가 상세소견서가 필요한 의학적 근거를 물었는데 두리뭉실 증상 호전에 대한 객관적 검사 결과가 부족하다" 이 주장에 x-ray 과 도수치료경과지에 수치 데이터가 증명하는데 너희는 무슨 근거로 소견서 요구하번에냐 근거를 대라 그럼 소견서 제출의사가 있다라고 보내려고 합니다. 이렇게 대처하는 것이 합당한지 보험사의 지급지연에 유리한 빌미를 주는건지 알고 싶습니다.
연간 180회 보장이고 통증이 심해서 치료 목적으로받았고. 1년치 자료도 다 가져갔음에도 불구하고 고객에게 3주간 심사를 지연시키고 업무방치하다가 신규 청구하자 충분한 자료가 있음에도 객관적 검사결과가 아니라고 추가소견소를 요구하는 보험사의 행태가 일반적인건지 알고 싶습니다.
질문 1 2 3 번과 대처 방안에 대한 의견 부탁드립니다.
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