실손 4세대 비급여 치료재료대 지급 거절은 약관상 합당한가요?

Question

봉합수술을 하고 이후 통원치료도 진행했는데 이 과정에서 보험사에 요청한 보험금 중 치료재료대 항목은 전부 거절되었습니다. 보험사는 삼성생명입니다.

수술과정에서 치료재료대 비용이 발생하였고, 정확히 어떤 재료를 사용했는지는 자세히 모릅니다.

상담사와 통화한 결과 비급여 치료재료대는 무조건 거절이라고 딱잘라 이야기하였습니다. 반면에 AI는 무조건 거절은 말이 안되고 필요에 의한 경우는 지급되어야 한다고 하네요. 혹시 실손 전문가분 계시면 뭐가 맞는지 답변부탁드립니다.

Answer 1

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

반면에 AI는 무조건 거절은 말이 안되고 필요에 의한 경우는 지급되어야 한다고 하네요. 혹시 실손 전문가분 계시면 뭐가 맞는지 답변부탁드립니다.

: 실손보험에서는 비급여의료비도 보장이 됩니다. 다만, 비급여의료비중 치료목적상 타당한 내역에 대하여 타당한 금액이 보상이 되는 것으로 비급여 치료재료대라고 하여 무조건 보장이 안되는 것은 아니기 때문에,

질문자의 경우 해당 치료재료대가 무엇인지, 치료목적상 반드시 필요한 것인지에 대한 검토가 필요합니다.

Answer 2

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

양쪽 답변보다는 어떤 재료를 어떤 용도로 사용했는지 가입한 비급여 특약에서 보장하거나 제외하는 항목인지를 함게 확인을 해보시는 것이 필요해 보입니다

Answer 3

안녕하세요. 이대길 보험전문가입니다.

비급여 치료재료대라는 이유만으로 무조건 지급을 거절하는 보험사 상담사의 안내는 약관상 사실이 아니며 부당합니다. 수술 과정에서 사용된 비급여 치료재료는 의학적 치료 목적과 필요성이 인정되는 경우 4세대 실손보험의 보상 대상에 해당하므로 병급받아 재심사를 요청하시기 바랍니다

Answer 4

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

비급여 치료재료대를 무조건 거절하는 건 약관상 맞지 않습니다.

치료 목적이면 보상 대상이니 세부내역서로 재료를 확인하고 보험사에 부지급 사유서를 요구해 재심사를 청구하시기 바랍니다.

Answer 5

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

아마 고객센터 직원이 기계적으로 안된다라고 이야기를 했는 것 같습니다

정확히 가입한 보험의 약관에 어떤 항목과 어떤 조항으로 인해서 제외가 되고 부지급이 되는지 부지급서면을 보험사에 요구를 하셔야 할 것 같습니다^^

Answer 6

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

비급여 치료재료대라고 다 보상이 안되는것도 아니지만 그렇다고 보상이 가능한것도 아닙니다 영수증과 진료비세부내역서에 기록된 내용으로 판단을 하게 됩니다 성형이나 미용목적으로 사용한 의료비라면 보상이 어려울 수 있습니다 그리고 치료목적으로 사용했다면 의사의 소견서가 필요할 수도 있습니다