1세대 실비 인데 수액 지급 거부당했습니다

Question

감기몸살로 아르믹스 수액 맞고 실비청구했는데

약관상 지급 불가라합니다

소견서 있어도 지급 불가라고합니다

담당 설계사는 된다고 하고

심사직원은 절대 안된다 하고

한화생명 입니다

뭐가 맞나요? 이걸로 이렇게 질문까지 올릴 일인가요?

Answer 1

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

소견서에 어떻게 적혀있는지도 의외로 중요한 부분입니다.

수액같은 경우 비타민제로 분쟁이 많은 부분중 하나입니다

Answer 2

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

생명사라면 안타깝지만 지급이 안될 수도 있습니다. 생명사들이 약관으로 말장난을 좀 심하게 하는게 사실이라서요. 심사과는 설계사보다 모르지만 보험금 지급에 있어서 설계사가 권한이 없어 그러는것이니 해당 생명사에 민원을 넣는 것이 제일 빠릅니다. 물론 조금 귀찮을 순 있으나 수액이 좀 비싸니깐요.

도움이 되셨길 바래요~

Answer 3

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

아르믹스 자체가 아미노산 영양수액이라는 점 때문에 보험사가 지급 거절 하는 경우가 많습니다.

소견서에 단순히 치료 목적으로 투여함으로 기재 된 것으로는 반박 불가 합니다.

환자의 증상과 수액 투여의 의학적 필요성이 구체적으로 적힌 소견서가 필요 합니다.

Answer 4

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

: 우선 수액중 아르믹스 수액은 저단백혈증, 저영양상태 또는 수술전후 아미노산 공급에 사용되는 주사로

단순히 감기몸살로 맞는 경우 주치의의 소견이 있다하더라도 지급되지 않는 경우가 많습니다.

즉, 보험사에서는 저영양 상태를 확인할 객관적인 검사결과가 있는지 여부를 따져 보상여부를 결정하게 됩니다.

Answer 5

최근 비급여 치료비에 대한 심사가 강화되어 보험금이 지급되지 않는 사례가 많습니다.

기존에는 치료의 필요성정도만 입증하면 보험금을 지급했으나 현재는 치료의 필요성뿐만 아니라 효과까지 입증이 필요한 경우가 있습니다.

Answer 6

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

1세대 실비라고 해서 모든 수액이 무조건 보상되는 것도, 반대로 수액이라서 무조건 보상되지 않는 것도 아닙니다

특히 1세대 실손은 2009년 10월 표준화 이전 상품이라 보험사랑 가상품별 약관이 달랐기 때문에 질문자님께서 가입한 한화생명 약관을 직접 확인해야 합니다

소견서에 단순히 감기몸살 치료를 위해 투여했다라고 적혀 있다는 것만으로 반드시 지급되는 것은 아닙니다

실제 진료기록상 저영양상태 등 아르믹스 투여가 필요한 치료 목적이 확인되는지가 중요합니다

현재 질문 내용만 놓고 보면 감기몸살로 아르믹스를 맞은 경우에는 부지급될 가능성이 있습니다

다만 1세대라 무조건 지급된다는 설계사의 설명도, 어떤 경우든 무조건 지급되지 않는다는 심사자의 설명도 정확하지 않습니다

Answer 7

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

핵심은 단순 감기몸살과 피로회복 목적이라면 거절 확률이 높으며 의학적으로 치료 목적으로의 필요성이 구체적으로 확인이 된다면 재심사 청구해 볼 수 있을 것 같습니다