초진 때 상해로 진료 받으면 계속 일반상해의료비로 청구 해야하나요? 아니면 코드에 따라 질병 혹은 상해로 바꿔가며 청구 해야 되나요?

Question

초진 때 상해로 진료 받으면 계속 일반상해의료비로 보성 청구 해야하나요? 아니면 코드에 따라 질병 혹은 상해로 바꿔가며 청구 해야 되나요?

(보험회사 보상팀에선 <코드>에 따라 동일 질병로 취합하나여?)

예를 들어 물건 옮기다 목 좌측 옆쪽을 삐끗해서 진료를 봤지만 검사 후 목 뒤 디스크가 발견되면. 이건 일반상해의료비 로 해야되나요? 질병청구로 해야되나요?

주상병 기준으로 청구를 하는건지요...

아니면 첫날만 일반상해의료비 고

다음부터는 질병으로 청구해야하나요?

Answer 1

상해로 청구한 경우 기본적으로 상해의료비로 처리됩니다.

다만 디스크 등 질병과 관련이 있는 경우 의료기록 검토를 통해 질병으로 처리하는 경우도 있고 상해와 질병의 기여도에 따라 처리하는 경우도 있습니다.

디스크의 경우 후유장해와 관련이 있기때문에 일단 상해로 청구하고 상해후유장해등도 고려하셔야 할 것입니다.

Answer 2

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

질병코드가 S이면 상해로 청구하시고 질병코드가 M으로 나온다면 질병청구로 하시면 됩니다.

상해는 급격성, 우연성, 외래성의 3요건을 충족해야 합니다. 질병은 상해에서 배제되기 때문에 기왕증이 있는 경우에는 상해로 보상을 ㅂ다을 수 없습니다. 약관상 보장대상사고는 의료치료와 결과 사이의 인과관계여부에 따라 보험회사의 면책여부가 결정되는데요. 상해사고의 결과로 발생한 질병은 보장대상이 되지만 질병이 원인이 되어 발생한 상해는 보장대상이 제외됩니다. 즉 목을 삐긋한 것이 원인이 되어서 이것이 디스크에 영향을 준 것이라면 보상이 되지만 디스크의 원인 때문에 목을 삐긋하게 된 것이라면 이는 질병으로 보상을 해야 하는 것입니다. 질병코드가 S로 시작한다면 상해로 보상을 하고 질병코드가 M으로 시작한다면 질병으로 보상이 되겠습니다.

Answer 3

안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.

이런 경우에는 의사 선생님께서 상병 코드를 무엇으로 주시냐에 따라서 맞게 청구 해야합니다,

위 내용이라면 목디스크는 질병으로 코드 부여 하셨을거 같긴합니다,

서류 확인이 필요합니다.

Answer 4

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

상해와 질병의 코드 구별은 의사의 진단서에 따라 결정되며 일반적으로 상해는 급작스럽고 외부 충격에 의한 사고로 인한 경우이고 질병은 내부적 원인으로 발생하는 경우입니다. 디스크와 같은 경우에는 사고로 인한 외상인지 아니면 내부 질환인지에 따라 청구 방법이 달라지니 의료기록과 진단서 내용을 꼼꼼히 확인하는 것이 중요하며 보험사에서는 코드에 따라 상해 또는 질병으로 취합하니 정확한 진단코드에 따라 청구하시면 됩니다.

Answer 5

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

동일사고로 진료 치료는 그치료를 할때마다 같은 사고 추가로 청구하면 됩니다 다친부위가 한두번 치료후 갑자기 질병이 되지는 않습니다