교통사고 후 건강보험으로 수술 시 보상 여부

Question

어머니께서 상대과실100 교통사고를 당하신 후 병원에 자보로 입원하셨습니다.

(척추 골절로 전치 12주)

이후 어깨가 아파 MRI찍어보니 회전근개 파열이 나왔습니다.

병원에서는 진피 사용해서 봉합하는 수술을 권하는데, 자보로 하면 비급여100% 발생한다고 하고, 건보로 하면 개인 실비처리 가능하다고 합니다.

1. 만약 개인실비로 수술하는게 억울하다하면, 자보로 수술 후 합의시 상대방에게 수술비를 요구해야 하나요?
2. 아니면.. 건보로 수술 후 저희가 먼저 수술비 납부 후에, 추후 상대와 합의시 수술비 명목의 보상금을 받을 수 있나요?
3. 이 경우 실비와 중복으로 받을수 있는건가요?

Answer 1

교통사고로 인한 수술은 자동차보험으로 처리해야 합니다.

건강보험으로 처리한다는것은 사고와 인과관계 문제가 발생할 수 있습니다.

Answer 2

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

자보로 입원 중이므로 비용은 발생되지 않습니다. 상대 보험사에서 다 처리가 되요.

병원에서 가꾸 비급여 어쩌고 그러면서 건보 언급하는 것은 보험사와 실랑하기 싫어서 그러는 것이니

개여치 말고 받을 수 있는 치료 다 받으면 되요.

모친 과실이 없으므로 실비처리 되지 않습니다.

Answer 3

1,2. 이 부분은 회전근개 파열의 주된 원인이 퇴행성이라면 자동차 보험에서도 100% 보상을 해주지 않기 때문에

건강보험으로 처리한 후 자동차 보험 쪽으로는 사고 기여도 부분에 대한 %를 보상받아야 하겠습니다.

3. 실비는 자동차 보험에서 보상받은 치료비에 대해서는 보상을 받지 못하기 때문에 건강보험 적용 후에

실비 보험으로 받을 수 있습니다.

또한 회전 근개 파열의 경우 어깨에 한시적으로라도 후유증이 남을 수 있기에 그 부분을 상대방 자동차

보험쪽에서 보상을 받아야 하겠습니다.

Answer 4

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

건보로 수술 가능하시며 상대 보험사 보상과 함께 중복 수령도 가능합니다 상대과실 100%라 수술비 전액 합의금 청구 가능하시지만 건보 처리 후 실비 마지막으로 합의금 받으시는 것이 가장 유리하시지 않을까 생각합니다