교통사고 후 건강보험 수술시 합의금 관련

Question

어머니께서 상대과실100 교통사고를 당하신 후 병원에 자보로 입원하셨습니다.

(척추 골절로 전치 12주)

이후 어깨가 아파 MRI찍어보니 회전근개 파열이 나왔습니다.

병원에서는 진피 사용해서 봉합하는 수술을 권하는데, 자보로 하면 비급여100% 발생한다고 하고, 건보로 하면 개인 실비처리 가능하다고 합니다.

1. 만약 건보로 수술시, 저희가 먼저 수술비 납부 후에, 추후 합의시 수술비 명목의 보상금을 받을 수 있나요?(이 경우 사고기여도를 따지는지도 궁금합니다

2. 그렇다면 어떤 명목의 보상금인가요? (합의 항목 구성은 치료비, 위자료, 휴업손해, 향후치료비, 기타로 알고있습니다)

3. 이 경우 보상금과 개인실비 중복으로 받을수 있는건가요?

감사합니다

Answer 1

회전근개 수술이 교통사고로 인한 것이라면 자동차보험 처리해야 합니다.

건강보험 처리를 하는 것은 자동차사고와 인과관계 문제가 발생할 수 있고 향후 수술비에 대해서도 지급이 안될 가능성이 있습니다.

실비와 자동차보험은 중복 보상이 안되나 1세대 실비는 가능합니다.

Answer 2

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

구 실손 아닌이상 본인과실이 없기에 실비처리 되지 않아요.

구 실손 상해치료비 500만원이나 천만원인 실비가 있다면,

병원비용 50% 실비처리 가능 합니다.

자보로 지불보증 함으로 본인은 병원비용 일체 없으니, 자보로 모든 치료 다 받는게 좋습니다.

수술후 후유장해까지 있을테니, 손사 써서 합의에 유리하게 진행하는게 좋겠습니다.

Answer 3

1. 이 부분은 결국 교통 사고와 회전근개 파열과의 인과 관계(사고 기여도와 기왕증)가 얼마나 있을 것인가에

따라 달라지게 되는 부분입니다.

2. 어머님의 경우 흉추 골절로 인한 후유장해와 회전 근개 파열로 인한 후유장해 중 사고로 인한 기여도

부분을 포함한 상실 수익액이 합의금의 가장 큰 부분이 되게 됩니다.

3. 실비 보험은 2009년 10월 이전에 가입한 상해 의료비 담보가 아닌 경우 자동차 보험에서 보상받은

의료비는 보상이 되지 않고 건강 보험으로 적용한 치료비의 경우 가입한 실비 세대에 따라 % 비율로

보상을 받을 수 있으며 자동차 보험으로 처리되지 않은 비급여 치료비에 대해서는 실비 처리가 가능합니다.

Answer 4

안녕하세요. 이상수 보험전문가입니다.

자보처리하시는 순간 실손의료비 청구는 불가능합니다.

이 건에 대해서는 자동차보험사 보상 담당자와 상의해보시는것이 낫겠는데요

물론 실손외에 종합보험에서 수술비 청구는 가능합니다.