안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
어머님께서 흉추 방출성 골절이라는 큰 부상을 입으신 데다가 어깨 수술까지 하셔야 한다니 가족분들의 상심과 억울함이 얼마나 크실지 깊이 공감합니다.
"내 과실도 없는 100% 피해 사고인데, 왜 더 좋은 수술을 내 개인 실비로 처리해야 하나?"라는 의문, 너무나 당연합니다. 환자분을 위해 어떻게 대처하는 것이 가장 현명한지 명확한 팩트를 짚어드리겠습니다.
1. 팩트 체크: 왜 가해자(자동차보험)는 2번 수술을 안 해주나요?
자동차보험은 가해자가 원한다고 다 해주는 것이 아니라, 국가 기관(건강보험심사평가원)이 정한 '자동차보험 진료수가기준'을 엄격하게 따릅니다. 어머님께서 받으시려는 2번 수술(진피 이식 봉합술)은 재발률을 획기적으로 낮춰주지만, 현행 자동차보험 심사 기준에서는 이를 '외상 치료에 필수 불가결한 항목'으로 인정하지 않고 비급여(환자 본인 부담금)로 분류하는 경우가 대부분입니다. 병원 입장에서는 자보로 2번 수술을 강행했다가 심평원으로부터 삭감을 당해 수술비 전액을 날릴 위험이 있으니 아예 진행을 못 하는 것입니다.
2. 197X년생 어머님의 '회전근개 파열', 기왕증의 함정
의사 선생님이 진단서에 S코드(상해)를 적어주신다고 하더라도, 보험사 보상과는 절대 호락호락하지 않습니다. 50대 환자의 회전근개 파열은 사고 충격도 있지만, 나이에 따른 자연스러운 마모(퇴행성 질환)가 반드시 섞여 있다고 봅니다. 자동차보험사는 십중팔구 "사고 기여도는 50%이고 나머지 50%는 기왕증(원래 있던 퇴행성)이니 수술비의 반만 주겠다"며 삭감을 주장할 확률이 99%입니다. 자보로 무리하게 진행하려다 분쟁만 길어지고 어머님 치료 시기만 놓치게 됩니다.
3. 가장 현실적이고 현명한 대처 방안 (병원 제안이 맞습니다)
결론부터 말씀드리면, 병원 주치의 선생님이 어머님을 위해 아주 현실적인 우회로(편법이 아닌 실무적 정석)를 제안해 주신 것입니다.
치료가 최우선입니다: 무리하게 자보를 고집하다가 재발률 30%인 1번 수술을 받으시면 나중에 어머님이 두고두고 고생하십니다. 퇴원 후 건강보험(의료보험)으로 재입원하여 가장 좋은 2번 수술을 받으시고, 발생한 비급여 본인 부담금은 어머님의 개인 실비(실손의료보험)로 청구해서 처리하는 것이 환자분의 몸을 완벽하게 고치는 1순위 정답입니다.
4. 억울한 내 돈, '합의금'으로 철저하게 받아내세요
내 실비를 썼다고 끝나는 것이 절대 아닙니다. 억울함은 나중에 합의금으로 정산받으셔야 합니다. 어머님은 흉추 방출성 골절과 어깨 수술로 인해 후유장해가 남을 수 있는 엄청난 중상해 케이스입니다. 나중에 가해자 보험사와 최종 합의를 하실 때,
① 내 실비로 처리하며 발생한 자기부담금 손해액과
② 어깨 파열 및 흉추 골절로 인한 노동능력상실률을 강력하게 주장하여 합의금 규모를 대폭 끌어올려야 합니다.
조언: 지금은 치료 방식에 대해 보험사와 싸울 때가 아니라, 어머님의 완벽한 회복에만 집중하실 때입니다. 병원 안내대로 2번 수술을 실비로 안전하게 진행하시고, 이후 합의 과정은 워낙 중상해이므로 개인이 직접 보험사를 상대하기보다는 독립 손해사정사 등 전문가의 조력을 받아 잃어버린 손해액을 철저하게 합의금으로 보전받으시길 권유해 드립니다.