안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.
먼저, 제가 경험이 없던 사항이라 저도 이참에 공부하고 알려드립니다.
(제가 좀 느려서 두시간 공부했어요^^ 모르는건 배워야 하니까요^^)
■ [조대술] 이라면 수술에 해당된다고 봐야 합니다.
[ 바르톨린 낭종 처치 방법 3가지 ]
[핵심]
(1) 단순 배액 중심 → 수술 아님
(2) 절개 + 봉합 포함 → 수술 인정
따라서
(1) 단순히 차있는 액만 뽑아냈다면 (흡인/천자)로 보고 보험금 지급을 거절 할 수도 있으나,
(2)[절개 후 봉합] 치료를 한 "조대술(개창술)"도 수술로 봐야 합니다.
(3) 낭종자체를 제거하는 제거술은 당연히 수술이구요.
■ 보험사에 "이건 수술이다" 라고 [[주장하는 근거]] 알려드립니다.
→ 진단명,수술명 보다 "치료 행위의 성격”으로 설득해야 합니다.
즉
• 절개했는가
• 봉합했는가
• 치료 목적인가
이 3가지입니다.
이 3가지가 맞다면, "보험사가 정한 수술의 정의"에 해당이 됩니다.
■ (예상되는) 보험사의 지급거절 관점
"적출술이 아니잖아요, 적출술을 하기 위한 예비단계라서 보장이 안되요"
"나중에 적출술을 받으면 그때 보장해 드릴께요"
반박1. 조대술도 수술의 정의에 해당합니다. 내가 가입한 보험의 수술비가 "수술 매회당 보장"하는 조건이라면 오히려 조대술시행때도 보장을 받고, 상태악화로 적출술을 받는다면 반복 보장까지 받아야 합니다.
반박2. 내가 가입한 보험의 수술비가 "동일부위는 1회 보장"하는 조건이라면 반복 보장은 되지 않더라도, 조대술 역시 수술의 정의에 해당하므로 조대술을 시행한 지금 지급 받아야 합니다.
또한, 반복 보장은 안되는 조건이라도 약관상 '1년경과후 동일수술은 보장한다 '는 문구가 있다면 다시 보장 받을 수 있습니다.
"조대술은 시술이예요. 수술이 아니라서 보장이 안되요"
반박 : 발급받은 서류가 수술기록지면 상관없겠지만,
(병원에따라) 시술기록지로 서류를 받았더라도 '보험사의 수술의 정의' 에 해당하는
절제/절개(후봉합)이 시행된 의료적 행위가 명시되어 있으니 수술비 지급이 합당합니다.
■ 관련 자료
생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것이라 나와 있을겁니다.
내가 가입한 약관의 페이지까지 정확히 확인후 대응하는게 최곱니다.
부산지방법원 2015. 1. 23. 선고 2014나42513, 2014나42643 판결.
울산지방법원 2009. 1. 14. 선고 2007가합6907 판결.
※ 판례출처 및 참고: 임용수 보험전문변호사님 2020.007.21 글
특히 판례는 직접찾기 어려웠습니다. 변호사님 글에 나와 있는 판례를 작성해 드렸는데요.
제가 직접적으로 판례문을 찾을 수는 없었음을 고지합니다.
https://www.lawpipl.com/2020/07/bartholinsglandmarsupialization.html
변호사님 글이 많은 도움이 됐으니 꼭 읽어 보시기 바랍니다.
