안녕하세요 실비보험청구 관련 여쭙고 싶습니다
위가 조금 쓰른것같아서 내과에 방문했고 의사선생님이 위대장내시경을 해보자고 하여 시행했는데 만약에 위대장내시경하면서 정말 아무런 이상도 병변도 없이 깨끗해서 조직검사도 안했고 그냥 딱 위대장내시경만 했다고 가정해보겠습니다.
실비보험에 제출을 하려고 영수증 / 세부내역서 이렇게 두가지를 챙겨왔고 보험금 청구를 할때 문득 생각이든게
영수증과 세부내역서 그 어디에도 의사가 해보자고 해서 검사를 시행한거라는 증명도 없고, 질병코드같은게 세부내역서에 나와있지도 않을텐데.. 보험사는 단순건강검진으로 위/대장내시경을 해보았는지 아니면 의사가 판단하에 해보자고해서 해본건지를 어떻게 가려낼 수 있을까요? (단순그냥궁금해서 위/대장내시경했을시에는 실비보상 못 받는다는걸로 알고있습니다)
영수증 + 세부내역서 어딜봐도 의사의 판단하에 했다는 것을 제가 보기에는 알 수가 없을 것 같아서 궁금해서요~!
아니면 의사의 판단하에 한 경우는 위대장내시경 검사비가 비급여가 아닌 급여로 찍혀서 나오기라도 하는건지! 그런거면 이해가되는데 ... 이런게 아니라면 보통 보험사에서는 단순건강검진차 한 게 아닌 의사의 판단하에 한 위/대장내시경이라는 것을 어떠한 근거로 판단할까요?!
그냥 청구자가 보험금 청구하면서 보험금청구내용(진단내용) 쓰는거에다가 "병원방문해서 의사가 해보자고 해서 했다"고만 수기작성으로 썻다고 해서 그것만으로 판단할거같진않아서요
안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.
이 경우 두가지 서류가 추가로 필요합니다.
첫째는 내가 건강검진이 아니라
유증상으로서 방문했다는 '초진 기록지'
둘째는 의사의 검사 필요소견이 기록된
'의사 소견서'
이렇게 두가지가 필요합니다.
또한 무언가 발견되지 않더라도
진단상 '상세 불명의 복통' 이런 류의 진단코드가 부여됩니다.
하다못해 단순 건강검진도 Z코드가 발부되거든요.
진료비 영수증
진료비 세부내역서
초진 기록지 (방문 사유 기재)
의사 소견서 (검사 필요소견 기재)
위 4가지 준비하셔서 청구하시기 바랍니다.
추가로 보상과 직원에 따라
부가 서류가 발생할 수도 있습니다.
안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.
네 보험사에서는 서류 내용을 보고 판단을 하기 때문에 건강검진이냐 의사 권유냐는 단편적으로는 알수가 없습니다
이런 경우 초진기록지를 요구할 가능성이 높습니다.
환자가 어떤 증상으로 병원에 내원을 하였고 어떤증상 때문에 내시경검사가 필요하다라는 것을 초진기록지 안에 기록으로 남겨놓았을 겁니다.
보험사에서 그런 부분을 확인을 할 것입니다.
또한, 추가로 확인되는 부분이 부족하다면 보험사측에서 추가 소견서를 첨부하라거나 서류적인 부분을 보완을 하라고 할 것입니다~
상황에 따라 세부내역서에 병코드가 동반하는 경우도 있고 없는 경우도 있습니다.
아무튼 여러상황이 발생할 수 있을 것으로 보여지며 상황에 따라 보험사에서 요구하는 서류가 추가로 있을 수 있다는 점 감안하시면 좋을 것 같습니다~안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
보통 보험사에서는 단순건강검진차 한 게 아닌 의사의 판단하에 한 위/대장내시경이라는 것을 어떠한 근거로 판단할까요?!
: 이런 경우 보험사에서는 통상 초진챠트를 통해 왜 진료를 받게 되었는지와 주치의의 소견 즉 왜 내시경검사를 왜 했는지에 대한 소견서를 근거로 판단하게 됩니다.
따라서, 상기 서류를 준비하시면 됩니다.
진료내역을 통해 건강검진인지 질병등이 의심되어 검사를 한 것인지를 판단합니다.
진료비영수증(세부내역서) 이외에 소견서 정도 첨부하여 보험금 청구해보시기 바랍니다.
안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.
일반적으로 보험사에서 판단하는 것은 Q 코드와 같은 코드가 있는 경우도 있고 그렇지 않은 경우 세부내역서 급여라면 자동 통과 이고 그렇지 않은 경우 청구 내용 설명란을 확인하여 의사의 치료 목적이 증빙이 된다면 보장이 되는 것이라고 이해하시면 됩니다
안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
진료비세부내역서상의 수가코드가 다릅니다. 그리고 일반 건강검진은 일반처리되기 때문에 달라서 확인 가능해요.