보험처리 더 이상 안 되는지 궁금합니아

Question

도수치료 30회 정도 350만원 정 햇는데 손해사정사 분이 350만원까지는 용어가 기억 안 나는데 받을 수 잇는 금액에 해당되서 가능한데 수술이 아니라 더 이상은 힘드실 거 같다고 하시더라구요 진짜일가요

Answer 1

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.

아픈 곳을 치료받느라 고생이 많으신데, 갑작스럽게 손해사정사로부터 더 이상 도수치료 보험금 지급이 어렵다는 통보를 받으셔서 많이 당황스러우신가요? 빙빙 돌리지 않고 손해사정사가 왜 그런 말을 했는지 약관 원본에 근거한 팩트를 짚어드리겠습니다. 결론부터 말씀드리면 손해사정사의 말은 약관상 사실일 확률이 99%입니다.

1. '350만 원'의 비밀: 고객님이 가입하신 실손의 '연간 최대한도'입니다.

손해사정사가 언급한 350만 원이라는 금액은 무작정 부른 숫자가 아닙니다. 질문자님께서 가입하신 실손보험이 2017년 4월 이후에 가입하신 3세대 또는 4세대 실손이라면, 약관상 '비급여 도수치료·체외충격파·증식치료' 특약의 연간 최대한도가 정확히 '50회, 350만 원'으로 못 박혀 있습니다. 즉, 이미 350만 원어치의 도수치료를 받으셨다면 올해 청구할 수 있는 한도를 100% 꽉 채워 다 쓰신 것이기 때문에 더 이상 지급이 불가능한 것이 맞습니다.

2. 수술이 아니면 왜 더 이상 안 된다고 했을까요?

만약 질문자님의 실손이 2017년 4월 이전 가입자(1~2세대)라서 350만 원 한도가 없는 분이라 할지라도 상황은 비슷합니다. 최근 보험사들은 도수치료 20~30회 이상 등 장기 치료 건에 대해 무분별한 과잉 진료를 막고자 손해사정사를 파견하여 엄격한 '현장 심사'를 진행합니다. 이때 "골절 수술 후 심각한 재활이 필요하다"는 등의 명백하고 구조적인 의학적 근거(수술 등)가 없다면, 단순 통증 완화 목적의 반복적인 도수치료는 더 이상 치료 효과가 없는 것으로 간주하여 지급을 거절합니다.

3. 앞으로 어떻게 대처해야 할까요?

3~4세대 실손 가입자: 올해 한도(350만 원)를 다 쓰신 것이라면, 보험 가입일 기준으로 1년이 지나서 '새로운 계약 연도'가 갱신되어야만 한도가 리셋되어 다시 청구하실 수 있습니다.

그 이전 세대 실손 가입자: 보험사의 의료 자문 등에 동의하여 "수술은 안 했지만 의학적으로 도수치료가 절대적으로 더 필요하다"는 객관적인 소견을 제3의 대학병원 등에서 입증해야만 추가 지급이 가능하지만, 현실적으로 매우 까다롭습니다.

결론: 손해사정사가 거짓말을 한 것은 아니며, 약관 한도 도달 및 심사 기준에 따른 정상적인 안내입니다. 아프시겠지만 당분간은 실손 청구가 어려운 비급여 도수치료보다는, 건강보험이 적용되어 비용 부담이 적은 물리치료나 급여 주사 치료 등으로 대체하시는 것을 권장해 드립니다.

Answer 2

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

세대별실비에 따라 비급여 도수치료의 횟수 또는 금액의 한도가 있을 수 있으며 초과된 의료비는 보상이 어려울 수 있습니다 약관을 참고하시면 될 듯하며 요즘 비급여 도수치료는 굉장히 엄하게 심사하는편이라 치료목적으로의 치료에 대한 추가서류나 호전에 대해서도 기록지를 요구할 수 있습니다

Answer 3

안녕하세요. 정형철 보험전문가입니다.

3세대 부터 도수치료 가능횟수 및 한도가 정해져있어서 그렇게 말씀하신거 같습니다.

콜센터 전화해서 확인해보시거나 증권 확인해 보시면 될듯합니다.

Answer 4

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

도수치료 30회 정도 350만원 정 햇는데 손해사정사 분이 350만원까지는 용어가 기억 안 나는데 받을 수 잇는 금액에 해당되서 가능한데 수술이 아니라 더 이상은 힘드실 거 같다고 하시더라구요 진짜일가요

: 어떤 연유로 도수치료를 받았는지는 알 수 없으나,

질문내용상 비급여 특약에 가입되어 있는 경우로 보이며, 이경우에는 약관상에는 년간 350만원 이내에서 50회까지 보상한다고 규정하고 있으나, 이는 해당 치료의 효과가 인정될 경우에 해당되는 것으로 즉, 다른 상해로 치료부위가 다른 경우에 해당되고,

동일한 상해로 동일부위에 대해 치료를 받을 경우에는 건강보험 심사기준등에 따라서 일정횟수가 지나면 치료효과가 적다고 보기 때문에 치료 회수에 대해 제한이 될 수 있습니다.

Answer 5

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

네 맞습니다~

3세대 4세대 실비는 도수치료가 횟수 또는 금액이 정해져 있습니다~

횟수나 한정된 금액에 도달을 하게되면 보험이 그해에 유지되는 1년동안은 더 이상 받지를 못합니다

가입한날을 기준으로 1년 갱신이 다시 시작이 되니 잘 계산을 하고 사용을 하셔야 합니다 ㅠ