백내장 수술의 실손보험 지급은 통원치료가 원칙이지만 예외가 있다고 하는데 무엇인지요?
백내장 수술은 다초점렌즈 수술이든 단초점렌즈 수술이든 입원치료는 인정하지 않고 통원치료로 간주 실손보험비가 지급되는 것이 원칙이지만 예외적으로 입원을 인정하는 경우가 있다고 하는데 무엇인지요?
안녕하세요.
금감원에서 발표한 보도자료에 따르면 아래 해당사항에 모두 부합하면 입원으로 처리하기로 하였습니다.
① 과잉진료와 부당청구 우려가 적은 고령자(만 65세 이상)
② 단초점 렌즈(건강보험 급여 항목)
③ 종합병원, 상급종합병원 시행 수술
성지손해사정 정인식 대표손해사정사입니다.
가입시기를 불문하고 모든 실손보험의 쟁점은 두가지로
치료적정성과 입원적정성 문제입니다.
그중 백내장수술은 치료적정성에 대해서는 보험사와 큰 이견이 없이 정리된 상태입니다.
다만 입원적정성 문제에서 대법원 판결 이후 보험사에서는 통원으로 간주하여 보험금을 지급하고 있는 현실입니다.
여전히 보험소비자들과 보험사간 다툼이 계속되고 있고 아직 완전히 정리되지는 않고 있는 상황입니다.
이에 금융감독원에서 실손보험의 백내장수술과 관련하여 가이드를 제시한 것이 있습니다.
➊ 고령자(수술일 기준 만 65세 이상) 대상 수술,
➋단초점 렌즈(건강보험 급여항목)를 사용한 수술,
➌종합병원 및 상급종합병원에서 시행한 수술 중 하나에 해당하는 경우
위 경우에 해당하는 경우에
의사의 백내장 진단이 확인되고 보험사기 정황 등이 없을 시 추가 증빙자료 없이 수술 필요성(치료적정성)을 인정하고 있으며
백내장 수술시 기저질환, 합병증·부작용 발생, 他수술 병행 등의 경우 입원이 필요할 수 있는 점을 고려하여
이에 해당하는 경우 담당 주치의의 의학적 근거가 뒷받침될 수 있게 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는
객관적인 증빙서류* 를 제출하는 경우 입원보험금이 지급되도록 권고한 바 있습니다.
증빙서류
- 기저질환 보유 여부 확인을 위한 진단서,
- 합병증 및 사후조치내역 확인 등을 위한 의무기록지,
- 타 수술 병행 여부 확인을 위한 수술확인서 등
단, 경미한 합병증‧부작용 등 입원 필요성이 인정되기 어려운 경우 증빙서류 제출에도 불구하고 입원보험금이 지급되지 않을 수 있음.
참고하셔서 잘 처리되시길 바랍니다.
안녕하세요 문효상 보험 전문가 입니다.
요즘은 대법원 판례가 백내장 수술을 입원으로 안본다는 판결이 있어서
대부분 통원으로 지급을 하려고 합니다.
이럴 경우 전문가 상담 , 손해 사정사의 상담을 받아 보시는게 좋을 것 같습니다.
즉 입원의 필요성에 대한 타당한 증거가 필요합니다.
통원이 원칙이 아닙니다. 통원이나 입원은 의사에 판단에 의해서 하는 것이지요.
그리고 보험사는 백내장 수술비를 최대한 단초점렌즈로 유도를 하고 있는 것 뿐이구요.
이유는 아시겠지만 수술비가 너무 비싸서요.
보장성보험이라면 모르겠지만 실손이라면 지금도 손해율이 올라가는데
앞으로 더 올라가겠지요. 그걸 막고자 지급거부를 하는 것이구요.
도움이 되셨길 바래요~