보험
정형외과 도수치료 보험적용에 대하여 질문드립니다
허리가 좋지않아 도수치료를 받으려고 생각중입니다.정형외과에 도수치료는 공단 보험적용이되나요?안되는것으로알고 있는데 그럼 개인적인 실손보험은 적용될까요?
6개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 석한승 보험전문가입니다.
도수 치료는 비급여 치료로 진행되기에
실손청구로 치료비에 도움을 받으시고 있는부분 입다.
하지만 과도한 도수치료 청구등 비급여관련
치료 실손 청구시 실손세대에따라 상이하지만
보험료 할증으로 부담이 될수 있는점 안내 드립니다.:)
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
지금 도수치료는 관리급여로 되어 건강보험 적용이 되지만 어차피 본인부담이 95%라 거의 본인이 부담하는 치료라 보시면 됩니다 반면 개인실비는 가입된 실비의 세대에 따라 보상은 다를 수 있습니다 본인부담금을 공제합니다 지금의 5세대실비는 도수치료의 보상이 어렵습니다 도수치료는 의학적 치료목적으로 하여야하며 횟수제한이 있을 수 있습니다
안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
정형외과 도수치료는 건강보험(공단) 적용이 되나요?
적용되지 않습니다. 도수치료는 보건복지부 고시에 따라 건강보험 혜택 대상이 아닌 '비급여(법정 비급여)' 항목으로 분류됩니다. 따라서 국민건강보험공단에서 비용을 지원하지 않으며, 환자가 정형외과에서 책정한 치료비 전액을 부담해야 합니다.
개인적인 실손보험(실비)으로 보상받을 수 있나요?
네, 가능합니다. 다만, 가입하신 실손보험의 '가입 시기(세대)'에 따라 약관상 명시된 보장 한도와 자기부담금 규정이 완전히 다르게 적용됩니다. 보유하신 보험 증권의 가입일을 꼭 확인해 보시기 바랍니다.
1세대 실손 (2009년 9월 이전 가입):
치료 목적의 의사 소견이 있다면, 통원 의료비 한도 내에서 본인 부담금(보통 5,000원)을 공제하고 보상받을 수 있습니다. 약관상 도수치료에 대한 별도의 연간 횟수 제한이 명시되어 있지 않아 보장 조건이 가장 폭넓습니다.
2세대 실손 (2009년 10월 ~ 2017년 3월 가입):
통원 한도 내에서 병원 규모에 따른 자기부담금(의원 1만 원, 병원 1.5만 원, 종합병원 2만 원)을 공제한 후 보상합니다. 통상적으로 연간 외래 180회 한도 내에서 보장됩니다.
3세대 실손 (2017년 4월 ~ 2021년 6월 가입):
도수치료가 주계약에서 분리되어 별도의 '비급여 특약'으로 빠졌습니다. 1년에 최대 50회, 350만 원 한도 내에서만 보상되며, 1회당 2만 원과 치료비의 30% 중 더 큰 금액을 자기부담금으로 차감하고 지급합니다.
4세대 실손 (2021년 7월 이후 가입):
3세대와 동일하게 연간 최대 50회, 350만 원 한도입니다. 단, 최초 10회를 보상받은 이후에는 의사의 '객관적인 증상 개선 소견'이 확인되어야만 10회 단위로 연장하여 추가 보상을 받을 수 있도록 약관 기준이 한층 까다로워졌습니다. 자기부담금은 3만 원과 치료비의 30% 중 더 큰 금액을 공제합니다.
5세대 실손 (2026년 5월 이후 가입):
도수치료 등 일부 비중증 비급여 항목은 기본 보장 대상에서 원칙적으로 제외되며, 보장 한도 역시 기존 5,000만 원에서 연간 1,000만 원으로 크게 축소되었습니다. 통원 치료 시 자기부담금은 5만 원과 진료비의 50% 중 더 큰 금액을 공제하도록 약관 기준이 한층 강화되었습니다.
청구 시 필수 주의사항
실손보험 표준약관상 도수치료는 '질병 치료 목적'인 경우에만 보험금이 지급됩니다. 단순 체형 교정이나 피로 해소를 위한 치료는 보상에서 완전히 제외됩니다.
따라서 병원 진료 시 주치의에게 허리 통증 등 명확한 치료 목적임을 알리시고, 향후 보험금 청구를 위해 질병 분류 코드(M코드 등)가 기재된 진단서나 처방전, 그리고 '진료비 세부내역서'를 반드시 함께 발급받아 제출하셔야 정상적으로 심사 및 지급이 이루어집니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
정형외과에 도수치료는 공단 보험적용이되나요?안되는것으로알고 있는데 그럼 개인적인 실손보험은 적용될까요?
: 아직까지 정형외과 도수치료는 건강보험의 적용이 되지 않습니다. 현재 도수치료에 대하여 관리급여로 편입될 예정이긴 합니다. 다만, 치료목적하에 주치의의 소견에 따라 도수치료를 받는 경우 실손보험에서는 보장이 되나, 5세대의 경우에는 중증환자만 처리가 되고, 3,4 세대 실손의 경우에는 3대비급여 특약에 가입되어 있어야 적용이 됩니다.
안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.
네 지금은 이번달까지는 비급여라서 실비 적용가능합니다
7월 부터 공단보험 적용이 되는데 보험처리는 어떻게 될지는 시행이 되어봐야지만 정확하게 어떻게 실비처리가 될지 알수가 있습니다
아직까지는 시행전이고 시행되기 전까지는 내용 변동이 있을 수 있기 때문에 단정지어서 이야기 못 드리는점 감안해주세요~