안녕하세요. 김아름 보험전문가입니다.
1. 5세대 실손보험 도수치료 보장 여부
5세대 실손보험에서는 도수치료가 보장 항목에서
제외되었습니다.
정부가 과잉 진료를 막기 위해 도수치료를 건강보험의 '관리급여' 항목으로 전환하면서, 5세대 실손보험 상품 자체에는 해당 항목이 포함되지 않게 설계되었습니다. 따라서 5세대 실손보험에 신규로 가입하신 경우, 도수치료를 받으실 때 발생하는 비용을 보험으로 청구할 수 없습니다.
2. 건강보험 관리급여 기준 (횟수 및 비용)
도수치료가 '관리급여'로 전환됨에 따라, 실손보험 적용 여부와 관계없이 건강보험 내에서 다음과 같은 이용 기준이 새롭게 적용됩니다. (2026년 7월 1일 시행 예정)
* 이용 횟수:
원칙적으로 주 2회, 연간 최대 15회까지만 건강보험 급여가 적용됩니다.
단, 수술 후 재활 등 의학적 판단에 따라 추가 치료가 필요한 경우 연간 최대 24회까지 인정됩니다.
* 비용 체계:
수가 표준화: 병원마다 달랐던 가격이 회당 43,850원(30분 기준)으로 통일됩니다.
본인부담률: 관리급여 항목이므로 환자는 비용의 **95%**를 부담해야 합니다. (약 41,650원 본인 부담)
요약하자면....
5세대 실손보험 가입자는 도수치료 시 보험금 청구가 불가능하며, 건강보험 급여(연 1524회)를 적용받아도 치료비의 95%를 환자 본인이 직접 부담해야 합니다. 기존 실손보험(14세대) 가입자의 경우 약관에 따라 본인부담금에 대해 보험금을 받을 수 있는 경우가 있으니, 본인이 가입한 보험의 세대와 약관을 다시 한번 확인해 보시는 것이 좋습니다.