심증으로 약을 처방할 경우 건강보험공단으로부터 진료비를 받지 못하나요?

Question

성별

남성

나이대

20대

어느 환자가 아프다며 찾아왔는데 검사여부와 관계없이 본인이 판단하기로 질환이 있단 뚜렷한 물증이 없어요.

그러나 환자가 호소하는 증상들은 본인이 담담하는 진료과에서 나타나는 전형적인 증세에요.

이럴경우 심증만으로 또는 설령 심증조차 들지 않는다 하더라도 환자의 요구하에 약을 처방하게 되면

차후 건강보험공단으로부터 받게되는 공단부담금(진료비)이 공단으로부터 거절받거나하는 경우가 있나요?

그런 이유가 없다면 의사 판단하에 검사는 진행하지 않을지라도 최소한의 약도 처방하지 않는 이유는 무엇인가요?

Answer 1

안녕하세요. 채홍석 가정의학과 전문의입니다.

업로드해주신 증상의 설명과 자료는 잘 보았습니다.

검사를 하지않고 "의증"으로 처방을 하게되면 보험이 적용되지 않습니다.

그렇게 되면 진료비, 처방비, 약값등을 병원에서 지불을 해야 되지요

그래서 이런 때 경우에 맞다면 비보험으로 처방을 하게 됩니다

따라서 "의증" 질환의 경우는 검사를 해서 확실하게 진단이 되는 경우가 좋습니다.

Answer 2

안녕하세요.

의료 현장에서는 객관적인 증상이나 검사 결과 같은 명확한 의학적 근거를 바탕으로 처방을 진행해야 합니다.

단순한 심증만으로 약을 처방하게 되면 건강보험공단의 심사 과정에서 급여 지급이 거절되거나 삭감될 수 있습니다.

정확한 진단명과 그에 맞는 치료가 기록으로 남아야 공단으로부터 정당한 진료비를 청구할 수 있는 구조이기 때문입니다.

이런 기준은 약물의 오남용을 막고 건강보험 재정을 투명하게 관리하기 위해 꼭 필요한 약속이라고 보시면 됩니다.

감사합니다.