보험
항문치료중 mri비급여 문의합니다
치루로인해서 항문치료 받는데 의사쌤이 mri 찍어봐야헌다고 해서 찍었는데 비급여라고 찍혀있네요..
실손도 mri 비급여는 안해준다고 하는데 원래 문제있어서 찍는건 급여로 보험금 적용되게끔 해야하는거 아닌가요? 제가 찍겠다고 난리친것도 아니고..
6개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
실손보험에서는 직장 또는 항문질환의 비급여는 보상을 받을 수 없으며 치료목적이어도 건강보험 적용여부는 질병에 따라 다르게 적용됩니다.
안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.
MRI촬영 비용은 모두 비급여 에요. 뇌 촬영만 빼고,
해당 비용은 실손보험에서 보상이 될 것이고,
통원으로 촬영하다보니, 통원보장 한도가 있어서 그 까지만 보상 될꺼에요.
3세대 부터는 관계가 없습니다.
안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.
MRI는 기본적으로 비급여 의료에 속합니다.
다만, 특정 질환, 증상에 의하여 검사시에는 급여처리가 가능하죠.
급여 적용기준은 공단에서 규정하고 있기 때문에
그에 해당하지 않는 경우를 급여로 할 수는 없습니다.
오히려 요즘 실비는 급여 처리가 되면 더 적게받을 수도 있고요.
의사가 권유하여 찍으셨기 때문에
실비에서 처리가 되는 것이 맞는데 청구를 해보신걸까요?
안녕하세요. 이상수 보험전문가입니다.
비급예도 보장이가능합니다.
다만, 질문자님의 실손 가입 시기가 중요합니다.
시기에따라서 항문, 치핵,치질 등의 보장이
가능 여부가 달라집니다.
안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
치루(MRI fistula)처럼 의학적 필요로 찍은 경우도 급여 인정 기준에 해당하면 병원이 “급여 청구 코드”로 다시 정정하거나 심사청구/이의신청을 통해 실손 보상 가능한 경우가 있으니, 병원에 급여 인정 사유로 재청구 가능한지 먼저 확인해보는 게 맞습니다.
안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
의사 선생님이 수술을 위해 꼭 필요하다고 해서 찍은 건데, 비급여로 나와서 실손 보상까지 안 된다니 정말 억울하고 답답하시죠. "내가 찍겠다고 난리 친 것도 아닌데 왜 안 해주냐"는 말씀, 백번 공감합니다.
결론부터 아주 냉정하게 말씀드리면, 안타깝게도 병원과 보험사의 처리가 원칙적으로 맞습니다. 왜 이런 억울한 상황이 발생했는지, 병원(국민건강보험)과 실손보험 두 가지 측면에서 팩트를 짚어드릴게요.
1. 병원에서는 왜 '비급여'로 처리했을까요?
우리나라 국민건강보험에서 MRI가 나라의 지원을 받는 '급여'로 인정되는 경우는 아주 제한적입니다. 뇌 질환, 척추 질환, 혹은 암(악성종양)이 의심될 때 등 주로 중증 질환 위주로만 급여가 적용됩니다.
치루 치료를 위해 MRI를 찍는 것은 의학적으로 아주 흔하고 필수적인 검사가 맞습니다. 치루관(길)이 괄약근 사이로 어떻게 나 있는지 정확히 봐야 안전하게 수술을 할 수 있으니까요. 하지만 나라에서 정한 'MRI 급여 기준'에는 치루가 포함되지 않기 때문에, 의사 선생님이 100% 치료 목적으로 처방했더라도 법적으로 '비급여'로 청구할 수밖에 없습니다.
2. 실손보험은 왜 '비급여 MRI'를 안 해줄까요?
문제는 질문자님이 가입하신 실손보험의 약관입니다. 2009년 8월 이후 가입하신 '표준화 실손보험' 약관을 보면, 항문 및 직장 질환(질병코드 K60~K64, 치루 포함)에 대해 다음과 같은 아주 단호한 조항이 있습니다.
약관 내용: "항문 질환 치료 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(비급여)은 보상하지 않습니다."
즉, 치루 수술비나 입원비 영수증 중에서 나라에서 혜택을 주는 '급여' 부분의 본인부담금만 실손에서 처리해 주고, '비급여' 항목(MRI, 초음파, 무통주사, 영양제 등)은 치료 목적이 확실하더라도 무조건 지급 거절(면책)을 하겠다는 뜻입니다. (요즘 나오는 3, 4세대 실손에 '비급여 MRI 특약'이 따로 있어도, 항문 질환 비급여 면책 조항이 우선 적용되어 역시나 못 받습니다.)
요약하자면
질문자님이 원해서 찍은 것도 아니고 의사의 정당한 진료 처방이었지만, "치루 등 항문 질환에서 발생하는 비급여 비용은 보험사가 책임지지 않겠다"는 것이 애초에 보험 가입 시 설정된 룰이기 때문입니다. 보험사들이 항문 질환 청구가 너무 많아지자 아예 약관으로 못을 박아버린 것이죠.
몸도 아프신데 보험 문제까지 겹쳐서 짜증 나시겠지만, 의사가 과잉 진료를 한 것도, 보험사가 꼼수를 부리는 것도 아닌 항문 질환 관련 보험 약관의 한계입니다. 마음을 조금 내려놓으시고, 수술 무사히 잘 받으셔서 하루빨리 쾌차하시기를 진심으로 바라겠습니다!