보험
1996년 D44코드 일반암 청구가능한가요
1996년 교보생명 연금보험에 가입하였고특약으로 암진단비 보장되던데 갑낭선 조직검사후 NIFTP 경계성종양 D44코드 받고 갑상선엽절제후 일반암 청구가능하다는 얘기듣고 보험금청구하니 약관및 증권에도 없는 소액암(지급보험금의 20%지급)으로 지급하던데 보상담당자는 담당의사의 C코드변경이 없으면 일반암지급이 불가하다고 합니다,,현재기준질병분류표 D44코드를 가입당시 기준으로 의사선생님이 코드발급은 해주지않을듯 싶어 그냥 포기하는게 맞는지 문의드립니다
8개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 이승휴 보험전문가입니다.
현재의 기준으로는 D44 코드인 경계성 종양은 암이 아닌 유사암이기 때문에 해당 보험사에서 소액암 금액으로 지급한다는 이야기는 틀린 말은 아닙니다.
하지만 그렇다고 그냥 소액암 비용만 받고 끝내실 일은 아닙니다.
현재의 보험에서는 이미 경계성 종양들을 유사암으로 분류를 한다는 약관 상의 명시가 있지만 그 이전의 보험들은 갑상선에서의 D44 코드 역시도 암으로 간주해주던 때가 있었습니다.
그렇기 때문에 질문자 분의 약관에서 암의 분류에 대한 약관 내용을 살펴 보시고 확인을 다시 하셔야 하고 질문자 분의 보유한 약관 상에도 일반암으로 분류해서 지급한다는 내용이 있음에도 계속 소액암으로 지급한다고 이야기를 한다면 손해사정사를 통해 보상 가능 여부를 확인해보시기 바랍니다.
이런 분쟁이 발생 하는 이유는 2007년도 이후부터 경계성 종양이 따로 분류가 되기 시작해서 발생을 했는데 그 이전에 가입한 보험임에도 현재의 기준이 바뀌었기 때문에 현재의 기준으로 지급을 하려는 경우가 많아서 쟁점이 됩니다.
질문자 분 혼자서는 대처하기 힘든 상황이 많을 수 있으니 손해사정사의 상담을 받아보시고 보상 진행을 하시기 바랍니다.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
보험가입시기에 따라 암진단비에 소액암이나 유사암이 따로 구분되지 않고 가입되어 있어도 보험사에 따라 일반암진단비의 일정비율만큼만 보상하기도 합니다다 코드변경이 어렵다면 안타깝지만 진단비 또한 변경보상은 어려울 수 있습니다
질문자님의 교보생명 증권과 진단서, 병리학적 조직 검사 결과지를 확인해야 명확하나 1996년에
가입한 보험이라면 일반암으로 지급을 받는 것이 맞습니다.
포기하시지 말고 전문가와 상의를 해 보시기 바랍니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
현재기준질병분류표 D44코드를 가입당시 기준으로 의사선생님이 코드발급은 해주지않을듯 싶어 그냥 포기하는게 맞는지 문의드립니다.
: 이는 약관의 해석 문제와 신생물의 암에 대한 조직검사결과에 대한 변화를 기초로 하여 주장을 해야합니다.
통상 보험사는 코드변경을 주장하나, 암보험에서는 코드변경이 중요하지는 않고 조직검사결과에 따라 암여부를 확정하기 때문에 조직검사결과 NIFTP라면 일반암 주장을 할 수 있습니다.
더불어, 암의 변천에도 2008년 이전인 경우에는 가능하니, 포기하지 마시고 손해사정사를 선임하여 다퉈보시기 바랍니다.
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
지금은 질병코드가 바뀌어서 그렇지만 선생님이 가입하신 보험의 약관을 살펴보셔야 할 것 같습니다. 만약 약관상 일반암으로 되어 있다면 일반암으로 보험금을 받을 수 있으니깐요.
도움이 되셨길 바래요~
안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
아래의 여러가지 상황등을 확인해서 처리해야 하기 때문에 해당 건은 독립손사에게 문의하시는 게 맞다고 보입니다.
병리학적 근거 확보
종양세포의 핵 비정형성
피막 침범
유두암과 동일한 조직학적 구조
보험약관 해석 반박
약관상 “조직학적으로 악성으로 확인된 종양”은 코드와 무관하게 일반암 가능
안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
1. 보상팀 주장의 치명적 오류
보상 분쟁의 핵심은 현재의 진단 코드(D44)가 아니라, '가입 당시의 약관과 질병분류체계'입니다.
가입 당시(1996년) 질병분류표 적용의 원칙:
생명보험 약관상 '암의 정의'는 진단 시점이 아닌 '보험 가입 당시'의 한국표준질병·사인분류(KCD)를 따르도록 명시되어 있습니다. 1996년은 제3차 KCD가 적용되던 시기입니다.
NIFTP의 의학적 지위: 고객님이 진단받은 'NIFTP(비침습적 여포변이 갑상선 유두암)'는 2016~2017년 WHO 및 KCD 분류 체계가 바뀌면서 경계성 종양(D44)으로 재분류된 것입니다. 그 이전, 즉 1996년 당시 의학 기준으로는 명백한 '갑상선 악성 종양(C73)'으로 분류되었습니다.
1996년 상품의 특징: 1990년대 생명보험 상품은 갑상선암을 '소액암'이나 '유사암'으로 분리하기 훨씬 전입니다. 1996년 기준으로 악성 종양(C코드)에 해당한다면 무조건 100% 일반암 지급 대상입니다.
결론적으로, 현재 주치의가 최신 의학 기준에 맞춰 D44 코드를 발행한 것은 의학적으로 올바른 처치이며, 주치의에게 가서 코드를 C로 바꿔달라고 억지를 부릴 필요가 전혀 없습니다. 보험사는 현재 코드가 D라도, 가입 당시 기준인 C로 인정하여 지급할 '약관상 의무'가 있습니다.
2. 질문자님은 아래의 절차대로 당당하게 보험사에 대응하시기 바랍니다.
1단계: 조직검사결과지 확보
진단서보다 100배 더 중요한 서류입니다. 병원에서 발급받은 영문 조직검사결과지에 'NIFTP' 소견이 명확히 기재되어 있는지 확인하십시오. 모든 보상의 근거는 이 서류에서 출발합니다.
2단계: 보상 담당자 압박 및 재심사 요구
담당자에게 다시 전화하여 이렇게 단호하게 말씀하시도록 안내하십시오.
"제 약관에 암의 정의는 '가입 당시 질병분류'를 따르게 되어 있습니다. NIFTP는 1996년 제3차 KCD 기준으로는 명백한 갑상선 유두암(C73)입니다. 주치의 코드 변경 운운하며 대법원 판례와 가입 당시 약관 적용 원칙을 무시하신다면, 이 통화 내용을 근거로 금융감독원에 '약관의 부당 해석 및 과소 지급'으로 정식 민원을 넣겠습니다."
3단계: 제3의료기관 자문 또는 손해사정사 활용 (최후의 수단)
담당자가 계속 억지를 쓴다면, 조직검사결과지를 가지고 대학병원 병리과 전문의에게 가서 "해당 조직이 1996년 KCD-3 기준으로는 악성 신생물에 해당함"이라는 소견서를 받아 제출하는 방법이 있습니다. 청구 금액(일반암 진단비)이 크다면, 수수료를 주더라도 독립 손해사정사를 선임하여 법률적, 의학적 의견서를 첨부해 정면 돌파하는 것이 가장 확실하고 속 편한 방법입니다.
안녕하세요. 최철수 보험전문가입니다.
약관에 없는 소액암은 내부심사이므로 손해사정사에게 물어 고용, 금감원에 민원신청을 넣으시면 되겠습니다
코드가 달라도 해결될 수 있을 수 있으니 한번 상담 받으시길 바랍니다
소액암에 대해 없다면 잘못된 것입니다
내부심사는 보험사편의이며, 절대값이 아니니 소송까지 고려해볼 수 있을 것입니다