본인부담 상한제 환급금은 공단에서 돌려주는 경우 보험사에서는 안주나요?
저희는 실비 보험을 가입하고 보험료를 매달 다 납부를 했는데요
나중에 의료비 많이 쓰는 사태가 발생해서 청구를 하면
공단에서 돌려준다고 안주는 경우가 있던데 왜그런걸까요? 이게 제가 보험 가입할때 약관에 나와 있던 건가요??
가입할때 동의 안할수도 있었던 건가요
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
실비의 경우는 실제발생한 의료비를 보상하는 보험입니다 본인부담금상한제로 그이상의 의료비는 건강보험공단에서 돌려주는제도이기 때문에 사실상 본인이 부담한 의료비가 아닙니다 그래서 보험사에서 보상을 안하는 겁니다 실비는 실제의료비를 초과해서는 보상하지 않습니다
안녕하세요. 이준석 손해사정사입니다.
실비보험의 경우 이득금지 원칙이 있습니다. 이는 발생한 치료비용중 본인부다금을 실비형태로 보상하는 것을 말하는데 건강보험에서 정한 본인부담상한제에 따라 치료비가 일부 환급이 되고 실비보험에서도 보험금이 지급된다면 본인이 부담한 치료비용에 대해 이득이 발생하므로 이득금지원칙에 위배되고 불필요한 의료비용이 증가하여 결국 보험료 인상이라는 부작요이 발생하므로 환급되는 건강보험급여에 대해 실비보험에서 공제후 보험금을 지급하며 이는 현재 판매되고 있는 실손보험 약관에 모두 동일하게 명시되어 있으므로 동의여부와는 상관없이 보험계약체결 여부만을 결정하시면 되십니다.
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
실손보험은 중복으로 보상을 받을 수 없으며 이득금지원칙이 적용됩니다.
약관에 보험가입금액 한도 등에 따른 설명 의무입니다.
안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.
실비의 경우에는 실제 손해본 비용에 대해서 보장을 합니다.
본인부담 상한제로 환급받는 부분에 대해서는 이득을 볼 수 있는 부분이기에
이부분에 대해서는 보장이 안되는 것입니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
최근 대법원 판례나 2009년 10월이후 표준약관에서는 본인부담 상한제에서 환불받는 금액은 살손의료비에서 보장하지 않습니다.
안녕하세요. 이덕원 보험전문가입니다.
실손의료보험은 가입자가 진료및 치료를 위해지불한 비용을 보장하는 상품으로 본인부담금액이 아니라면 지급하지않습니다.
안녕하세요. 최광수 보험전문가입니다.
실비 본인부담상한제 관련 질문 주셧네요
급여 본인부담금 중 개인별 상한액을 초과하는 금액은 건강보험공단에서 부담하는 제도여서 가입할때는 동의를 하셔야 가입절차가 진행이됩니다
더 자세한 설명 필요하신가요?
안녕하세요. 배병룡 보험전문가입니다.
본인부담 상한제 환급금은 내가 낸 치료비를 돌려준다는것인데 이때는 보험사의 이득금지의 원칙에따라 건강보험에서 돌려준거기때문에 실비에선 처리되지 않습니다,
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
나중에 의료비 많이 쓰는 사태가 발생해서 청구를 하면 공단에서 돌려준다고 안주는 경우가 있던데 왜그런걸까요?
이는 실손보험은 실제 손해액을 보상하기 때문에 본인부담상한제로 환급되는 경우는 실제손해액이 아니기 때문에 보상이 안되는 것입니다.
이게 제가 보험 가입할때 약관에 나와 있던 건가요??
네 약관에 기재되어 있습니다.
가입할때 동의 안할수도 있었던 건가요
동의를 안할수는 있으나 동의하지 않는다면 보험가입이 거절 될 것이고 이에 대해 설명을 안했다하더라도 해당 내용은 유효하다고 법원은 판단하고 있습니다.
안녕하세요. 김충신 손해사정사입니다.
건강보험공단에서 본인부담상한제라고 하여 연간 본인부담치료비 중 급여항목이 본인 소득분위 기준치를 초과하면 초과분을 다음해에 돌려주는 제도입니다.
1세대 실손보험에서는 약관에 기재되어 있지 않고, 2~4세대 실손보험 약관에는 기재되어 있습니다.
다만, 1세대 보험약관에 기재되어 있지 않다고 하여 보험금을 지급하진 않습니다.
계약자와 보험사간 소송전에서 보험회사가 승소(실제손해에 대한 대원칙 위배)하여 1세대 실손보험도 지급하고 있지 않습니다.
해당 부분은 실비의 원칙이 피보험자가 부담한 의료비만 보상을 한다는 내용이며 병원비를 나중에 건강 보험 공단에서 돌려받는 경우에는 본인이 부담한 의료비가 환급이 되어 본인이 부담한 치료비가 아니라고 보는 것입니다.
해당 내용이 약관에 없는 이전 실비 보험의 경우에도 올해 대법원의 판결에 의해 환급금은 지급을 하지 않고 있습니다.
안녕하세요. 이재진 보험전문가입니다.
아뇨 실비라는 보험의 특성상 어쩔 수 없습니다.
실비라는건 실손의료비보험의 약어로
실제로 손해본 의료비에 대해서 일정부분을 돌려받는 보험입니다.
그런데 공단에서 환급을 해줄 예정인데 이를 손해로 볼 수 있을 까요?
당연히 아닙니다.
환급받는건 결과론적으로 손해가 아니니 보험사에서도 환급받을 금액에 대한
실손보장은 안해줘도 되는 것이죠.
실비보험자체가 나라에서 만든 상품이며
보험사입장에서 손해만 존재하는 Only 적자상품인것을 감안하면 이해가 됩니다.
안녕하세요. 최종원 보험전문가입니다.
본인부담금 상환제라고 하여 건강보험공단에서 개개인의 소득 구간에 따라 지원해주는 금액이 있습니다.
최저 임금의 경우 87만원 이상의 본인부담금이 생기면 나머지 치료 금액은 공단에서 지원해주는 제도 입니다.
개인 보험과는 상관이 없는 사항이라서 강제성이 있으며 1년 뒤에 공단에서 지원금이 나오게 되고 87만원이 본인부담금이라면, 실비청구의 경우 87만원에 급여, 비급여 공제를 제외하고 보험금 청구가 가능합니다.