암 진단 관련하여 보험 문의드립니다. 확인 부탁드립니다.

Question

9/9 건강검진 결과 위암 판정
9/30 첫 외래 진료 CT 촬영

10/07 조직검사 슬라이드 제출 결과 반지세포암(미분화암)진단
10/15 내시경 절제술 시술 진행 (입원) / 진단서에는 C16.90 조기위암 적혀있음
10/22 시술 한 조직에 대한 조직검사 결과 암세포가 발견되지 않은 걸로 확인되며
암세포는 점막층에 국한되어 있었으며 건강검진센터에서 조직검사 진행 시
암세포가 모두 제거된 것 같다는 소견을 받았습니다.

관련하여 문의드릴 내용은 다음과 같습니다.

1) 현재 4세대 실손보험인데 신청은 해놓고 심사 중인데요
선별급여로 140만원 가량 수술비가 나왔는데요
위 사항을 봤을 때 보험비 지급을 받을 수 있을까요?

2) 실손 말고 암보험 가입 된 게 있는데 현재는 진단비만 받을 수 있을 것 같습니다.
위 사항을 보면 유사암으로 해당 되는지? 아니면 지급대상 자체가 안될 수도 있는지 확인 부탁드립니다.

Answer 1

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

일단 조기라서 너무 다행입니다^^

1) 현재 4세대 실손보험인데 신청은 해놓고 심사 중인데요

선별급여로 140만원 가량 수술비가 나왔는데요

위 사항을 봤을 때 보험비 지급을 받을 수 있을까요?

네 보험금 청구 진행이 가능합니다 일단 암이든 아니든 종양이라고 판정은 났기 때문입니다

2) 실손 말고 암보험 가입 된 게 있는데 현재는 진단비만 받을 수 있을 것 같습니다.

위 사항을 보면 유사암으로 해당 되는지? 아니면 지급대상 자체가 안될 수도 있는지 확인 부탁드립니다

C16이면 일반암 코드입니다 유사암진단비가 아닌 일반암 진단비로 진행이됩니다만 다시 조직검사 이후로 최종 진단코드를 확인해야지만 어떤 진단비가 나올지 판정이 될 것 같습니다

일반암 코드인지 유사암 코드인지 아니면 일반 양성종양인지는 최종진단결과에 따라 달라질 것 같습니다

Answer 2

1) 선별 급여도 건강보험 적용이 된 치료비이기 때문에 80%가 보상이 됩니다.

2) 병리학적 조직 검사상 상피층에만 국한된 악성 종양이 아닌 경우 일반암진단비의 대상이 됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

1. 실손보험에서는 보장 방법에 따라 보상 받을 수 있습니다.

2. 암진단금, 암수술비 등 암에 관련된 특약들 모두 보상 받을 수 있습니다.

Answer 4

안녕하세요. 김영진 보험전문가입니다.

다시 정리해주신 내용상으로 항목별로 답변 드리겠습니다

1. 선별급여로 치료를 받았더라도 급여에 해당하므로 입원치료로 받으셨다면 140만원에서 80% 부분이 보상 대상입니다.

2. 내용상으로 유사암이 아닌 일반암 진단비 기준으로 지급되는 것이 맞다고 생각되며 보험약관상 암의 잔단 확정은 병리 전문의의 조직검사 결과 보고서 기준입니다.

다만 약관상으로 일반암이 맞지만 시술 후 조직검사지 상으로 암세포가 발견되지 않았다며 유사암이나 지급거절로 분쟁이 생길 수도 있다고 생각됩니다.