보험
보험가입시 입원,수술고지의무 관련 질문
흉통 R07.4 상병으로 응급실에서 입원본인부담 적용받은적이 있습니다 이걸로 실비청구를 해서 보험금 지급받은 이력이 있었구요. 근데 이걸 잊어버리고
이번에 보험 가입하는 시점에 10년이내 입원,수술받은적있냐는 질문에 없다고 체크한후 보험가입을 완료했고 보험료를 납입하다가 뒤늦게 생각이나 설계사에게 문의하니,보험 가입시 사용하는 화면에서 제한 안걸리고 문제없이 넘어가니까 10년내 입원,수술한적 있냐는 보험가입 서류에 아니요로 체크해도된다고하는데 그게맞나요?
5개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
응급실 다녀오신 이력 때문에 뒤늦게 고지의무 위반이 걱정되셔서 질문을 주셨군요. 결론부터 말씀드립니다.
해당 설계사의 "전산에서 제한 안 걸렸으니 아니요로 체크해도 된다"는 말은 고객님을 엄청난 위험에 빠뜨릴 수 있는 매우 무책임하고 명백히 틀린 안내입니다. 16년 차 보험 보상 실무 현장의 경험을 걸고 정확한 팩트와 대처법을 짚어드립니다.
'전산 심사 통과'는 고지의무 면제부가 절대 아닙니다.
보험 계약의 법적 기준은 설계사의 말이 아니라, 가입 시 질문자님이 직접 서명(또는 녹취 동의)한 '청약서 상의 계약 전 알릴 의무(질문지)'입니다.
보험사의 전산망이 고객의 모든 병원 기록이나 실비 청구 내역을 실시간으로 잡아내는 것은 불가능합니다. 만약 질문자님이 나중에 심장 질환 등으로 큰 보험금을 청구했을 때, 보험사에서 손해사정인을 파견해 건강보험공단 요양급여 내역을 조사하면 이 응급실 입원 기록은 적발됩니다.
그때 가서 "설계사가 괜찮다고 했다"고 주장해 봐야, 서면이나 녹취로 명확히 증명하지 못하면 약관상 모든 책임은 서명한 고객님께 돌아갑니다.
응급실 '입원 처리'는 명백한 고지 대상입니다.
응급실에 통상 6시간 이상 체류하여 '입원 본인부담금'을 적용받고 실비 처리까지 하셨다면, 이는 서류상 완벽한 '입원'으로 간주됩니다.
최근 많이 가입하시는 '10년 건강고지형 보험'의 경우 10년 이내의 입원 및 수술 이력이 보험료 할인의 핵심 기준이므로, 이를 누락하는 것은 중대한 계약 위반 사유가 됩니다.
발생할 수 있는 치명적인 불이익 (계약 해지)
이를 방치한 채 유지하시다가 나중에 관련 질병으로 청구하게 되면, 보험사는 '고지의무 위반'을 명분으로 보험금 지급을 전면 거절하고, 가입하신 보험을 강제 해지할 수 있습니다. 그동안 피같이 내신 보험료도 허공에 날리게 되는 최악의 상황이 발생합니다.
해당 설계사의 말만 믿고 그냥 넘어가시면 시한폭탄을 안고 가시는 것과 같습니다.
즉시 해당 보험사 고객센터(콜센터)에 직접 전화하셔서 "가입 시 응급실 입원 이력을 깜빡하고 누락했는데, 지금 추가 고지(사후 고지)를 하겠다"라고 명확히 밝히고 재심사를 받으셔야 합니다.
R07.4(상세불명의 흉통)로 단순 응급실 1일 체류 후 특별한 이상 소견이나 추가 치료 없이 퇴원하셨다면, 정식으로 고지하더라도 정상 승인되거나 아주 경미한 조건으로 무사히 유지될 확률이 높습니다. 반드시 당당하게 정석대로 바로잡으셔서 평생의 보장 자산을 안전하게 지키시길 바랍니다.
안녕하세요. 이태현 보험전문가입니다.
R07.4면 상세불명의 흉통이네요. 보험사가 인수심사 과정시 까다롭게
확인하고 보험금 부지급명목으로 걸고넘어지기 가장 좋아하는 질병코드입니다.일반적으로 응급실은 통원으로 이기에 입원, 수술은 고지사항에 해당하지 않습니다.
하지만 응급실 체류과정에 경과관찰 등의 사유로 6시간이상 체류하였다면
입원으로 처리될 수 있기에 이같은 경우는 반드시 고지해야 합니다.만약 알릴의무 위반이라면 보험사로부터 계약해지통보를 받고
그간 낸돈도 못 받고, 보험사기로 올라가기에 반드시 확실하게 확인하고
고지하는 것이 좋습니다.
24년 후반기부터 알릴의무에 대하여 보험금 청구심사를 까다롭게 보기 시작했고
현재는 가입시 더욱더 확실하게 고지해야 나중에 얼굴 붉히고 감정상하고 금전적인 손해를
막을 수 있습니다.
몇가지 보험사 전산상 가입인수심사시 전산반영이 안되기에 그냥 넘어가면
피해는 고스란히 소비자가 봅니다.
수많은 설계와 지급분쟁사고 경험한바로 반드시 꼭!!!! 병원서류 확인하시고 진행하셔야 합니다.안녕하세요. 보험전문가입니다.
보험 가입 시 고지의무는 전산 심사 통과 여부와 별개입니다. R07.4 흉통으로 실제 입원 치료를 받고 실비 청구까지 했다면, 청약서의 10년 이내 입원·수술 여부 질문 대상에 해당할 가능성이 높습니다. 설계사가 괜찮다고 안내했더라도 향후 보험금 청구 시 고지 누락 문제로 분쟁이 생길 수 있습니다. 가입한 보험사에 정정고지 가능 여부를 확인하고, 안내 내용은 문자 등으로 남겨두는 것이 좋습니다.
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
실손의료비 청구하셨다면 대부분 보험사 청구이력 전산에 잡히게 됩니다.
보험사 전산이 만능이 아니라 간혹 잡히지 않는 경우도 있으며,
전산에 이력이 있음에도 고지하지 않고 가입한다고 문제를 먼저 제기하지 않는 경우도 있습니다.
하지만 이는 명백한 고지누락 = 고지위반입니다.
10년 고지형이라면 아무리 경증이더라도 입원, 수술이력이 있다면 전부 고지해야
추후 보험금 지급에 있어서 문제가 되지 않습니다.
안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.
응급실 다녀온 시점이 3개월 이내면 고지하셔야 하며, 입원으로 보장을 받으셨다면 입원고지를 하셔야 하는데,
해당보험회사에서 예외질환으로 처리가 된다면 고지대상이 아니거나 심사통과 대상이 될 수도 있습니다.
설계사가 고지의무대상이 아니라고 한다면 정확하게 어떻게 해서 고지의무대상이 아닌거에 대해 물어보면 설계사가 왜 고지의무대상이 아닌지에 대한 설명을 할겁니다
제가 봐서는 재고지해서 심사를 다시 봐야 할 것 같은데 그 부분에 대해서 보험회사 고객센터를 통해서 재차 확인해두시면 안전하실 것 같습니다