사고 전부터 있던 질환(기왕증)이 있으면 왜 상해보험금이 줄어들 수 있나요?

Question

허리디스크가 있던 사람이 사고로 허리를 다쳤을 때 기존 질환의 기여도만큼 보험금이 감액될 수 있다고 들었는데, 이런 기여도 산정이 어떤 기준으로 이루어지는지 궁금합니다.

Answer 1

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

어떠한 상해특약의 보험금을 청구하시느냐에 따라서도 조금 변동이 발생합니다.

상해후유장애의 경우 말씀하신대로 기존 질환에 대한 기여도도 판정하여 산출되기도 합니다.

이러한 산정 기준은 매번 같지 않기에 말씀드리기 어려운 부분입니다.

ㄴ의사의 소견이 전부 다르고, 어떠한 방법으로 측정하느냐에 따라서도 매번 동일한 결과가 나오지 않기때문

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

상해보험은 사고로 생긴 손해만 보상하기 때문에, 기존 질환이 이번 사고를 더 심하게 만들었다고 인정되면 그만큼 깍입니다. 기왕증이 있다는 사실만으로는 감액 안되고 인과관계가 입증이 되어야 하고 약관에도 표기가 되있어야 합니다.

Answer 3

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

허리디스크가 있던 사람이 사고로 허리를 다쳤을 때 기존 질환의 기여도만큼 보험금이 감액될 수 있다고 들었는데, 이런 기여도 산정이 어떤 기준으로 이루어지는지 궁금합니다.

: 이는 척추상해의 경우에는 후유장해보험금 산정시 기존 기왕증에 대하여 감액지급을 하게 되며, 사고기여도만큼만 보상이 되며, 이는 의료자문등을 통해 사고로 인한 악해정도에 대한 감정을 통해 진행됩니다.

Answer 4

자동차 사고의 경우 자동차 보험 적용에서 기존 질환은 보상 대상이 되지 않고 해당 사고로 가중된 부분만

보상을 하게 됩니다.

또한 개인 보험의 상해 후유장해의 경우에도 기존의 질병으로 인한 부분은 기여도 공제를 한다고 약관에

규정하고 있기 때문에 정밀 검사인 MRI 의 판독해서 기왕증은 공제한 후 보상을 하게 됩니다.

다만 그 기왕증 정도를 판단하는데 보험사의 자문 의사와 환자를 치료한 주치의의 의견은 다를 수 있기에

분쟁의 대상이 되기도 합니다.

Answer 5

상해보험의 경우 사고로 인한 부분만 보상이 되며 기존 질환의 경우 질병보험으로 처리를 해야 합니다.

상해와 질병의 기여도의 경우 의료기록(검사결과 등)을 바탕으로 의료진이 결정하게되나 의료진마다 기여도가 다를 수 있어 보험회사와 분쟁이 많이 발생하고 있습니다.

Answer 6

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

어느정도는 맞지만 무조건은 아닙니다

기왕증이 보험금 지급에 있어 어느정도 기여도가 있는지 산정 부분을 확인할겁니다~

상해사고와 사망,후유장해 사이에 인과관계가 인정된다면, 기존 질환이 함께 영향을 줬다는 사실만으로 보험사가 임의로 보험금을 깎을 수 있는 것은 아닙니다

기왕증을 이유로 감액하려면 가입한 약관에 계약 전 존재한 신체장해,질병의 영향으로 상해가 중하게 된 경우 그 영향을 제외한다는 취지의 조항이 있어야 합니다

기왕증이 존재했다는 사실 자체만으로 감액할 수도 없습니다 그 기존 질환이 실제로 이번 사고로 인한 상해를 더 심하게 만들었다는 점이 인정되어야 합니다

사고 전 기왕증의 아주 여러가지 인과관계 등에 대한 의학적 자료를 바탕으로 판단합니다~

도움이 되셨으면 합니다~

Answer 7

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

후유장해에서 현재 자동차보험이나 상해보험 등에서는 감액하고 있습니다.

정액보상하는 진단비, 수술비 등의 특약들은 감액이 없습니다.

기왕증은 사고전 진료기록, 영상자료, 수술여부, 치료경과 등 종합적으로 판단 합니다.