위고비(세마글루타이드 2.4mg, Wegovy)의 국내 급여 기준부터 말씀드리겠습니다.
현재 국내 건강보험 급여 기준상 위고비는 비만 치료제로서 아직 급여 적용이 되지 않습니다. 2형 당뇨병 치료 목적의 오젬픽(세마글루타이드 1mg)은 급여가 적용되지만, 위고비는 별도 제품으로 비급여입니다. 따라서 현재 기준에서 위고비를 보험 적용받을 수 있는 합법적인 경우는 사실상 없다고 보시면 됩니다.
주변에서 보험 적용받는 사례가 있다고 하셨는데, 몇 가지 가능성이 있습니다. 오젬픽을 당뇨 병명으로 처방받거나, 다른 상병명을 활용하는 방식일 수 있는데, 이는 실제 진단과 다른 병명으로 보험 청구를 하는 것으로 허위청구에 해당합니다.
이것이 불법인지 질문하셨는데, 명확히 말씀드리면 불법입니다. 의사가 실제 진단과 다른 상병명으로 급여 처방을 내리는 것은 국민건강보험법상 허위청구로, 의사는 면허 정지 및 형사처벌 대상이 될 수 있고, 환자도 부당이득 환수 처분을 받을 수 있습니다. 의도적으로 이를 요구하거나 유도하는 것 역시 공모로 간주될 수 있습니다.
비용이 부담되신다면, 현재 비급여로 처방 가능한 의원에서 정당하게 처방받으시되, 급여 확대 여부는 건강보험심사평가원 고시 변경을 주기적으로 확인하시는 것이 현실적인 방법입니다.