보험
25년6월에 롯데손해보험 실손 가입했는데 고지의무가 누락고지 되서 .....
25년6월에 롯데손해보험 실손 가입했는데 고지의무가 누락고지 되서 .....
5년안에 입원(23년5월경 경미한 교통사고로 보험금 때문에 4일간단순염좌요추로 입원했는데 깜빡하고 고지 못했고요 & 21년9월경에 상해사고로 병원에서 상해로인한 치료로 약을 30일이 정도 투약한것도 누락 한것 같은데요 이실손을 꼭 살리려면 정정고지혹은 추후고지로 계약을 동일하게 유지 가능한가요?
3개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
질문자님의 다급하고 걱정되는 마음이 글만으로도 충분히 느껴집니다. 고의가 아니었더라도 '계약 전 알릴 의무(고지의무)' 누락 사실을 뒤늦게 알게 되면, 혹시라도 나중에 보험을 못 써먹거나 해지 당할까 봐 전전긍긍하게 되죠. 인터넷의 불확실한 정보가 아닌, 보험 표준약관과 심사(언더라이팅) 기준에 근거하여 객관적이고 정확한 답변을 드리겠습니다.
1. 누락된 항목에 대한 팩트 체크
상법 제651조 및 실손의료보험 약관에 따르면, 가입 전 5년 이내의 '입원, 수술, 7일 이상 통원, 30일 이상 투약'은 보험사에 반드시 알려야 하는 중대 사항입니다. 질문자님께서 말씀하신 23년 5월의 4일 입원과 21년 9월의 30일 투약은 모두 '5년 이내'에 해당하므로 명백한 고지 대상이 맞습니다.
2. 정정고지(추가고지)를 통해 동일한 조건으로 유지가 가능할까?
결론부터 냉정하게 말씀드리면, 자발적인 정정고지를 통해 심사를 다시 받을 수는 있지만 '무조건 기존과 완벽하게 동일한 조건'으로 유지된다고 장담할 수는 없습니다.
추후 고지를 진행하게 되면, 보험사는 누락된 병력(요추 염좌 4일 입원, 상해 30일 투약)을 가입 당시 시점으로 대입하여 '재심사'를 진행합니다. 그 결과는 보통 다음 3가지 중 하나로 결정됩니다.
조건부 유지 (가장 확률이 높음): 요추(허리) 등 과거 치료 부위에 대해 일정 기간(예: 1년~5년, 또는 전기간) 보상하지 않는 '부담보' 조건이 추가되거나, 보험료가 할증된 상태로 계약이 유지될 수 있습니다.
원안 유지 (확률 낮음): 해당 상해가 회사의 인수 기준에 전혀 무리가 없다고 판단될 경우 기존대로 유지됩니다. 하지만 '요추 부위 입원'과 '30일 투약'은 가벼운 사안이 아니므로 아무 조건 없이 통과될 확률은 낮습니다.
계약 해지: 해당 병력이 회사의 실손보험 인수 가이드라인을 크게 초과하는 중대 사유라면, 보험사는 약관에 따라 일방적으로 계약을 해지할 수 있습니다.
3. 실전보험 분석가의 현실적인 조언 그럼에도 불구하고 이 실손보험을 꼭 지키고 싶으시다면, 추후에 허리나 다른 부위로 보상 청구가 들어가서 보험사 보상과 직원이 현장 조사(손해사정)를 나와 이 사실을 먼저 적발하기 전에, 하루라도 빨리 자발적으로 고객센터에 연락하여 '추완 고지(추가 고지)'를 신청하시는 것이 가장 안전합니다.
보험사가 사고 조사 중 고지의무 위반을 먼저 발견하게 되면, 계약은 즉시 강제 해지되고 관련 보험금도 전혀 지급받지 못하는 최악의 상황을 맞이하게 됩니다. 먼저 매를 맞더라도 스스로 정정고지를 하여 합법적인 테두리 안에서 심사를 받아 보시는 것이 질문자님의 소중한 실손을 살릴 수 있는 유일하고 바른 길입니다.
채택된 답변안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.
질문서상 고지사항 누락으로 인하여 추가 고지시에
계약을 동일하게 유지 여부는 추가 고지후 심사를 받아 보아야 알수 있습니다,
질병이 아닌 상해이므로 추가 고지하면 그냥 승인이 날 확율은 높습니다,