m51.2 신경성형술 실비 가능여부

Question

코드 m51.2 나왔고 당일 mri찍고 바로 입원했고

다음날 신경성형술 시술하였고 통증때문에 총 8일 입원했습니다

중간에 약물 투여 한번 더 했고 주사도 한번 맞았습니다

현재 통원 치료 중입니다

4세대 실비인데 실비 적용 가능할까요?

Answer 1

좀 더 자세한 의료기록 검토가 필요하나 코드로 볼때 질병으로 처리되어 질병의료비에서 지급이 될 것으로 보입니다.

시술내역과 주사부분에 비급여 항목이 있는지도 검토가 필요한 부분이나 기본적으로 질병의료비 부분으로 청구는 가능합니다.

Answer 2

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

4세대실손은 입원시 급여 20%,비급여 30% 자기부담금이 있으며 통원시 급여는 1~2만원과 20% 중 큰 금액을 공제,비급여는 3만원과 30% 중 큰 금액을 공제하고 보상을 받습니다.통원회당 최대 20만원까지 보상됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

신경성형술로 인하여 8일간 입원하시는 케이스는 흔하지 않은 경우입니다. 해당 치료가 입원이 필요한지를 의학적으로 접근해 보아야 할 겁니다. 입원기간동안 처지등을 종합적으로 필요하다고 인정된다면 보상 가능할 겁니다.

MRI는 3대비급여한도내에서 30%의 자기부담금 공제후에 보상 가능합니다.

Answer 4

안녕하세요. 추연욱 손해사정사입니다.

진단코드 M51.2 자체는 실손 보장 대상에 해당하고, MRI 촬영 후 입원해 다음 날 신경성형술을 시행했으며 통증 조절을 위해 약물 투여와 주사 치료가 병행된 점까지 보면 형식적으로는 실손 청구 요건은 갖춘 상태입니다. 4세대 실손이라고 해서 원칙적으로 배제되는 구조도 아닙니다.

다만 최근 보험사들이 신경성형술 관련 전담 TF를 구성해 입원 적정성을 집중 심사하고 있습니다. 특히 핵심 쟁점은 시술 자체보다는 “입원이 반드시 필요했는지”, “통원으로도 가능했는지” 여부입니다.