한방병원 입원 후 의뢰서 없이 타병원 외래

Question

안녕하세요 긴글이 될 것 같아 죄송합니다

현재 항암치료 중 한방병원에 입원 중 입니다.

조만간 방사선 20회 치료를 위해서

본원 외래를 4주간 다닐 예정입니다

다만 한방병원 측은 환급절차의 번거로운 이유를 내밀며 의뢰서 없이 본원에 방사선 치료를 다닐 것을 권하고 있습니다.

한방병원 측은 전산에 입원 사실이 잡히지 않아

본원 외래에 '입원 사실을 얘기하지 않는다면

향 후에 불이익을 받지 않는다' 하네요

원칙상 a병원 입원 후 b병원 외래는 불가한대

어떠한 이유로 불이익이 생기지 않는다

들키지 않는다 하는 것인지 궁금합니다

'입원 사실을 숨기고 퇴원하고 왔다'라고 얘기하라는데 그 말에 힌트를 얻어

당일입원 처리를 한다는 것인지...

실제 환자가 당일입원 수납을 하면 될 것을

또 굳이 그렇게 처리 안 하는 이유가 무엇인지 궁금합니다...

(질문)

실제로 한방병원 관계자의 말대로 향후에 전산에 잡히지 않는다면 보험청구 및 수납 시 불이익이 없는지 궁금합니다

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

보상은 보상과 담당자가 영수증과 진료비세부내역서 그리고 담보내용에 따라서 필요한 서류로 이루어집니다 일당이나 진단비 또는 의사의 소견서가 필요할수도 있으며 진료기록지 수술기록지등 추가서류를 요구하여 조사나 심사를 하기도 합니다 보험사마다 심사기준나 보상기준이 애매하기도 합니다 당일입원처리는 기준이 애매할 수도 있습니다 진료나 검사내용에 따라 병원에 6시간이상 있어도 입원의료비로 보상이 안되는 경우도 많습니다 병원측과 잘 협의하는것이 좋을 듯 하기도 합니다

Answer 2

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

진료의뢰서를 발급받아야 합니다.

보험은 법적인 규정을 받는 제도입니다. 상법의 적용을 받으며 금강원의 감독을 받는 것입니다. 그렇기 때문에 모든 절차에 그에 걸맞는 합당하고 객관적인 서류가 수반되어야 합니다. 타병원 외래 진료에는 진료의뢰서가 있어야 하는 것입니다. 한방병원에서 전산에 잡히지 않으니 괜찮다는 것은 크게 문제가 될 소지가 있는 것입니다. 보험회사에서는 언더라이팅을 진행합니다. 병원에 대해서는 상급병원에 의뢰해서 병원의 진료가 적절했는지 그리고 병원간 이송에 있어서 서류가 제대로 전달되었는지 등 행정적인 부분도 조사가 들어갑니다. 건강보험공단에서 사후에 점검을 합니다. 이는 감사를 통해서 부정청구로 간주되면 처벌대상이 될 수 있습니다. 따라서 실제 청구를 하실 때에는 진료의뢰서를 발급 받으시고 외래병원에서 진료 후에 전액 본인 부담으로 결제하시고요. 입원 병원에 영수증을 제출하셔야 합니다. 그리고 입원 병원이 건강보험고단에 청구하고 일부 환급이 가능할 수 있겠습니다. 당일입원 처리를 하지 않는 것은 행정 간소화나 환급 절차 회피를 이유로 하지 않는 것인데요. 이는 환자에게 불이익이 가는 방식이므로 제도상 하지 않는 것이 좋습니다. 진료의뢰서를 발급받아 정식 절차를 따라야 합니다. 안된다면 원무과나 건강보험심사평가원에 문의하시면 되겠습니다.