실비보험 방문심사 고지의무위반으로 해지당할까요?

Question

1. 치료 이력:

* 2021년 3월: 종아리 통증 진료 (1회, 3일 약 처방)

* 2022년 4월: 오른쪽 손목 통증 진료 (1회, 3일 약 처방)

* 2022년 11월 2일, 9일, 16일: 왼쪽 손목 통증 진료 (3회, 각 7일 약 처방)

* 2023년 1월: 왼쪽 엉덩이 통증 진료 (1회)

* 2023년 4월: 오른쪽 손목 통증 진료 (1회, 구체적인 약 처방 기간 7일)

* 2024년 2월부터: 왼쪽 상세불명의 좌골신경통 진료

* 2024년 7월: 요추 디스크 진단

* 2025년 2월: 척추 내시경 시술 (보험 가입 후)

2. 보험 가입 정보:

* 2023년 10월: 실비보험 가입

이런 상황입니다 …. 디스크 시술 받은것 보험금 청구하는데 방문심사 온다하여 서류 준비중이였어요.

허리쪽으로는 고지의무 위반이 없어보이는데

손목이 진료 받은게 좀 많아서요

가입할때 손목부분 고지가 안됐는데

저걸 핑계로 보험금삭감/해지까지 갈수있을까 해서요….. 너무 걱정되네요

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

보험사마다 조금씩 다를 수 있습니다 허리에 대해서는 그동안 진료나 치료력이 없었지만 현장조사나 심사후 강제해지까지는 아니더라도 어쩌면 손목에 대해서 부담보가 될 수도 있을 수 있습니다 보험사마다 결과가 차이는 있을 수 있습니다

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

고지의무 위반으로 인한 보험 해지 여부는 여러 요인에 따라 달라질 수 있습니다. 손목 통증에 대한 진료 이력이 많지만 가입 시 고지하지 않았다면 보험사가 이를 문제 삼을 가능성이 있습니다. 그러나 허리 쪽 진료 이력이 없으므로 디스크 시술과 관련된 보험금 청구는 손목 통증과 직접적인 연관이 없을 수 있습니다. 보험사는 통상적으로 3개월 이내의 진료 이력을 중시하지만 최대 5년 이내의 이력도 고려할 수 있습니다. 따라서 손목 진료가 고지의무 위반으로 간주될 수 있지만 해지까지는 가지 않을 가능성이 높습니다. 방문심사 시 의료 기록을 미리 확인하고 필요시 전문가와 상담하는 것이 좋습니다.

Answer 3

진료에 대한 세부내역(의료기록)을 검토해야 할 듯 합니다.

손목과 종아리통증 등에 대한 진료 및 검사기록을 확인해야 하며 질병등에 대한 확진이 있었는지를 확인해야 합니다.

또한 23년 엉덩이 통증에 대한 진료기록도 확인이 필요합니다.

위 내용만으로는 고지의무 위반사항을 확인할 수 없으나 상세 진료내역에 다른 부분이 있을 수 있어 확인을 해보시기 바랍니다.

Answer 4

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

실비보험도 일반 보험과 마찬가지로 3개월 이내 병원 이력, 1년 이내 재검사나 추적관찰, 5년 이내 입원, 수술, 동일질병 7회 이상 통원, 30일 이상 약처방, 중대질환 유무 입니다.

질문사항에 올려주신 병원 이력이 전부라하면 고지의무 위반에 해당하는 크게 없어보이나 말씀하신대로 손목 진료보신것이 애매해질 수 있습니다.

진료코드를 부여할때 왼쪽 오른쪽 각각 부여하는 것이 아니라 따로 고지하시지 않으셨다면 18~21년 사이에 손목으로 2회 이상 가셨다면 고지사항 위반에 해당 되실 수 있기 때문입니다.

하지만 해당 청구건은 손목과 관련 없는 디스크 시술 청구로 단순 과잉진료가 있었는지 확인차 나오는 것일 수 있기에 크게 긴장하실 필요는 없어 보입니다.

Answer 5

안녕하세요. 보험전문가입니다.

보험가입전 3개월이내 통원/투약이력, 5년이내 동일질환으로 7회 이상, 30일 투약력이 없다면 고지대상이 없습니다.

Answer 6

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

2023년 10월 가입한 보험을 기준으로 봤을 때 2023년 4월 오른쪽 손목 통증진료는 3개월 내에 고지해야 하는 질병진단, 의심소견, 치료, 입원, 수술, 투약에 해당하지만 기간상 3개월이 지난 것이라서 해당사항은 없지만 보험사에서는 최대 5년을 기준으로 고지사항을 살펴보기 때문에 이를 문제삼는 곳도 있습니다.

그래서 보험회사에서 고지의무사항을 체크할 때에는 최대 5년 기간 동안의 의료이용내역을 건강보험관리공단 지사를 방문해서 제출받아서 이를 보고 고지사항에 체크해야 실수를 하지 않습니다. 원칙적으로는 3개월 내 고지사항에서는 크게 문제가 없기 때문에 보험사에서 이 정도는 감안해주지 않을까 싶고 해지까지는 안할 것으로 봅니다.

Answer 7

안녕하세요. 보험전문가입니다.

2023년 10월 이전 치료 이력을 고지하지 않았다면, 보험사가 고지의무 위반을 주장할 가능성이 있습니다. 방문심사 시 기존 진료와의 연관성을 조사할 가능성이 크므로 의료 기록을 미리 확인하고 필요하면 손해사정사등 전문가와 상담하는 것이 좋습니다.

Answer 8

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

손목통증 고지위반과 왼쪽 엉덩이진료가 직접적인 원인 고지의무 위반으로 해지될 가능성이 많다고 생각합니다.