정형외과 '도수치료·체외충격파', 실손보험 청구 시 과잉진료 심사 기준과 지급 거절 대처법은?

Question

목·어깨 통증으로 정형외과에서 주 2회씩 도수치료와 체외충격파 치료를 처방받아 받고 있습니다. 최근 보험사에서 일정 횟수 이상 치료를 받으면 '치료 효과 입증 서류'나 '정밀 검사(MRI/X-ray) 결과'를 요구하며 지급 심사를 까다롭게 진행하거나 현장 심사를 나온다고 들었는데요. 세대별 실손보험(1~4세대)에 따라 비급여 도수치료의 연간 보장 한도와 횟수 기준이 어떻게 다른지, 그리고 보험사가 비급여 치료비 지급을 보류하거나 거절할 때 환자가 병원에서 어떤 소견서나 의무기록을 보완해 대처해야 하는지 손해사정사 및 보험 전문가분들의 조언이 궁금합니다

김의균 · Answer

안녕하세요. 김의균 물리치료사입니다.해당 질문은 보험관련 카테고리에 질문을 하시는게 더 정확한 답변을 얻으실 수 있을 것으로 생각됩니다.감사합니다 수고하세요~

송진희 · Answer

안녕하세요. 송진희 물리치료사입니다.

“1·2세대”는 도수치료가 별도 3대 비급여 특약으로 분리되지 않아 약관에 따라 통원 한도·공제금액이 달라지며, “3·4세대는 도수·체외충격파·증식치료 합산 연 350만원·50회“가 대표적인 한도입니다. 특히 ”4세대는 10회 이후 치료효과·의학적 필요성을 확인하는 심사가 강화될 수 있으므로“ 단순히 “주 2회 처방”만으로 계속 보장된다고 단정하면 안 됩니다. 보험사가 지급을 보류하면 병원에서 “진단명·치료 필요성·통증 정도(VAS)·관절가동범위·치료 전후 호전 정도와 치료 지속 사유가 기록된 의사 소견서/진료기록“을 준비하는 것이 도움이 됩니다. MRI/X-ray가 반드시 있어야 하는지는 “질환과 가입 약관·보험사의 심사 사유에 따라 다르므로“ 부지급 시 보험사에 요구 근거와 약관 조항을 서면으로 확인하고 필요하면 손해사정사나 금융분쟁 절차를 이용하는 것이 좋습니다.

감사합니다. 좋은 하루 보내세요!

김현태 · Answer

안녕하세요. 김현태 물리치료사입니다.질문 말미에 적어주신 원하시는 전문가의 답변을 들어보시기 위해서 지금 선택하신 카테고리 보다는 보험관련 카테고리를 선택하셔서 재질문 하시는 것을 추천드립니다.

신미소 · Answer

안녕하세요. 신미소 물리치료사입니다.실손보험은 가입한 시기와 약관이 따라 비급여치료의 보장범위와 한도가 달라집니다. 특히 3.4세대 실손은 도수치료 등 비급여 특약으로 분리되어 연간횟수와 한도가 적용된다고 하는데 자세한건 카테고리를 보험쪽으로 다시 질문올리는걸 추천드려요!