실손보험금 미지급에 대한 대응 방안은 무엇인가요?
실손보험회사에서 제가 청구한 보험금 지급을 거부했습니다. 이런일은 처음이라 어떻게 처리,대응해야 할지 자문을 구합니다.
내용은 비급여(체외충격파,증식치료) 횟수가 많아 적정치료횟수를 초과해서 보험금 지급을 못해준다는 내용으로 20년 하반기부터 23년 1월까지 양쪽 무릎, 손목, 손가락, 허리 치료로 90회 가량치료를 받았고 23년1월에서 3월까지 치료받은 허리,양쪽무릎 치료건에 대해 거부하고 있습니다.
9개의 답변이 있어요!안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.
3세대부터 3대비급여로 분류되어 최대 50회한도로 급액은 350만원까지 보장가이 가능 합니다.
이 전실비에는 입.통원의료비에 종속되어 뱔도의 치료횟수는 정해져 있지 않습니다.
다만 보험사는 사고와 치료에 대한 적정성 검토를 할수가 있습니다.
계속 보장을 원한다면 끊임없이 주장을 할수 밖에 없습니다.
약관대로 주장을 하고 약관 어디에도 살펴봐도 적정치료횟수 언급은 일체 없으며,
이렇게 나오면 담당손사는 3자의료자문 또는 동시감정을 요구 할것입니다.
다 받으세요. 이 둘 을 협조 안하면 보험사에서는 보험금지급을 무기한 연장 할것입니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
치료를 많이 받고 그에 따라 보험을 많이 청구하였다하여 보장이 제한되는 것은 아닙니다. 다만 실비보험은 약관에 따라 질병/상해의 연속치료에 대해서 면책기간을 명시하고 있는데요.
가입한 세대별로 1세대는 질병/상해 사고일로부터 1년간 보장이 되며 해당 부위에 대해서 180일간 면책기간을 두고, 2, 3세대는 90일 면책을 둡니다.
최근 판매되고 있는 4세대는 연간 입원의료비의 5천만원 소진시까지 보장되며 모두 소진하였다면 90일 면책이 되겠고 아마도 1월~3월까지 면책기간으로 해당되는 것으로 보입니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
: 해당 질문은
보험사가 해당 비급여 치료 즉 체외충격파, 증식치료의 횟수가 과다하여 일정 횟수 이후의 진료는 진료의 효고가 없는 과잉진료로 판단 한 것입니다.
이경우 해결방법은 보험사가 자문의에게 자문을 하여 해당치료가 과잉진료가 아닌 정상적인 치료라고 회신을 받는 방법이 있으나,
보험사 자문의가 님에게 유리한 자문결과를 내주는 경우는 거의 없어 타당하지 않으며,
우선은 해당 진료를 한 주치의에게 해당진료의 필요성, 해당진료로 인한 님의 호전등에 대하여 소견을 받아 재청구를 해보시기 바랍니다.
그렇다고 해서 반드시 보험사가 보험금을 지급하는 것은 아니나,
최소한 주치의의 소견서는 확보해 두어야 보험사와 분쟁을 할수 있습니다.
감사합니다.
안녕하세요. 박재근 보험전문가입니다.
질문자님께서는 실손보험이 보장을 해드리는 횟수 , 범위를 초과하여 보장이 되지 않는 것으로 예상됩니다.
아마 계약당시 이러한 부분들을 모두 동의한다고 서명을 하신 부분이세요.
현재로써는 계약일이 지나 한도가 다시 살아나는 방법외에는 없습니다.
안녕하세요. 신현수 손해사정사입니다.
정확한 보상기준은 무엇인지, 약관 상에 명시된 면책사유가 있는지 여쭤보시고 상세하게 답변을 요청한다고 보상담당자를 통해 재질의를 해보시기 바랍니다.
결국은 보험보상의 기준이 되는 것은 약관이기 때문입니다.
참고하시기 바랍니다.
안녕하세요. 보험금 조사를 통히 부지급이 되신 듯 합니다. 과잉진료 문제로 인해 비급여 청구가 많을수록 해당 사항에대한 위험이 커집니다.
만약 치료 목적을 위해 불가피하게 받은 것이라면, 정식 민원제기를 통해 이를 소명하고 적정성을 입증받아야 할 듯 합니다
안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.
보험사에서 도수치료 체외충격파치료 같은 비급여 진료의 경우
1년에 50회 350만원 한도까지 가능하나 과잉진료를 하는 사람이 많기 때문에 의사 소견서
를 요구하는 경우가 많습니다.
90회면..엄청 많이 받으셨네요.. 의사의 소견서를 제출을 해 보시고 그래도 거부한다면
금감원에 민원을 넣어보시길 바랍니다.(보험사와의 분쟁은 금감원에 민원을 넣으시면 됩니다.)
안녕하세요. 김윤식 보험전문가입니다.
실손보험 미지급시에는 해당 회사에 우선 민원을 제기하시고, 안되면 금감원에 민원을 넣으시는 것이 가장 좋은 방법이라고 생각됩니다.
안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.
의료 기록을 검토해야겠으나 90회라면 상당히 많은 상태로 보입니다.
가입하신 보험 상품에 다라 지급 범위가 다르기에 보험 가입 내역 과 의료 기록 검토가 먼저 필요해 보이며 의료진의 치료 필요성과 효과에 대한 소견서 정도는 받아두셔야 할 듯 합니다.
재 청구에도 보험금 지급을 거절할 경우 소송을 해야 할 수도 있어 보입니다.
