4세대 실손 비급여 할증 질문입니다.

Question

만약 2년전에 비급여 진료받고 청구안하고 있다가

2년후에 하면 2년후 해당 비급여 할증 한도에 포함되는건가요??

예시) 26년 1월 비급여 진료 받고 청구안하고 있다가

28년에 비급여 청구 => 26년 비급여 할증한도에 포함 안되고 28년 비급여 할증한도에 포함?

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Answer 1

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

보험금 지급 기준 연도로 비급여 할인, 할증 반영됩니다.

4세대실손보험 부터는 융통성을 발휘해서 전략적으로 청구 하는 것이 유리 합니다.

Answer 2

안녕하세요. 서대승 보험전문가입니다.

네 일반적으로는 실제 청구해서 보험금 지급이 확정된 시점 기준이 아니라 비급여 치료를 받아 보험금을 지급받은

계약의 갱신 산정기간에 반영됩니다.

즉 질문자님께서 질문하신 사례처럼

2026년 1월 비급여 치료 -> 당시 청구x -> 2028년에 뒤 늦게 청구

를 하더라도 보험사가 지급을 하면 그 지급액은 보통 청구한 시점 이후 갱신에 반영됩니다.

그래서 실제 체감상으로는 26년 할증이 아니라 28년 이후 갱신 보험료에 영향을 준다고 보면 됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.

금융위원회 보도자료 및 4세대 실손의료보험 약관에 따르면, 비급여 차등제(할인/할증)의 등급을 매기는 절대적인 평가 기준은 '직전 1년간 수령한 비급여 보험금 지급 실적'입니다.

의사가 언제 치료를 했는지는 전산에서 따지지 않습니다. 보험사가 고객에게 언제 보험금을 '이체'해주었는지가 할증 등급을 나누는 유일한 잣대입니다.

과거 1~3세대 실손 고객님들 중에는 귀찮다며 1~2년 치 병원 영수증을 모아두었다가 한 번에 일괄 청구하시는 분들이 아주 많습니다. 하지만 4세대 고객이 이 행동을 하면 그야말로 '할증 폭탄'을 맞게 됩니다.

보험을 청구하는데 있어서 비급여 청구 누적액이 할증 커트라인인 '100만 원'을 넘을 것 같다면 청구 시점을 전략적으로 분산시키셔야 합니다.

예를 들어 청구할 영수증이 150만 원어치라면, 이번 평가 기간에는 할증을 당하지 않는 안전선인 90만 원어치만 먼저 청구해서 입금받으세요, 그리고 나머지 60만 원은 해가 바뀌어 다음 평가 관찰 기간이 시작된 이후에 청구하세요.

Answer 4

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

네 맞습니다 결국 비급여 비율을 어느만큼 사용했는지가 중요하기 때문에 청구하는 해에 맞추어서 1년동안 할증이 됩니다