보험
실손보험 든 당일 갔던 병원 보장 가능할까요?
컨디션이 좀 안 좋아서 실손보험 든 당일날 산부인과 병원에 가서 초음파랑 피검사했는데, 피검사 결과가 안 좋아서 얼떨결에 대학병원까지 가게됐어요. Mri 찍게 되면 실비 보장 되려나요? ㅠㅠㅠㅠㅠㅠㅠ
8개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.
아마도 초진기록지등 추가요청되거나 현장심사를 진행하여
가입이전 발병내지 진료기록있는지등
까다로운 심사는 진행될것으로 생각됩니다.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
실손보험 가입 당일에 병원을 방문하여 검사 진료 치료를 하여 청구를 하게되면 보상이 문제가 아니라 현장조사나 심사를 진행하여 보험금 부지급또는 보험자체가 직권해지 될수도 있습니다
안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.
우선 가능여부만 말씀드리면
네, 가능합니다.
보험의 개시는 초회 보험료의 '입금' 시점입니다.
즉, 보험료가 나갔으면 그 때부터는 보장이 된다는거죠.
다만.. 너무나 초근접 사고이기 때문에
조사 가능성이 높습니다.
안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
가입하자마자 병원에 가게 되어 당황스러우시겠습니다. 결론부터 말씀드리면, '제1회 보험료가 납입된 시점' 이후에 진료를 받으셨다면 이론적으로는 보상이 가능합니다. 다만, 가입 직후인 만큼 보험사의 매우 까다로운 조사가 뒤따를 수 있습니다.
1. 보험사의 책임은 언제부터 시작되나요? (책임개시일)
실손보험의 보장은 계약이 성립되고 제1회 보험료를 납입한 시점부터 즉시 시작됩니다.
만약 오늘 오전에 보험료를 입금했고, 오후에 병원을 방문했다면 보상 범위에 해당합니다. (단, 보험료 납입 전이나 가입 심사 중에 발생한 사고는 보상되지 않습니다.)
2. '계약 전 알릴 의무(고지의무)' 위반 여부
보험사가 가장 중요하게 보는 부분입니다. 질문자님께서 "컨디션이 안 좋아서 병원에 갔다"고 하셨는데, 이 '안 좋은 증상'이 보험 가입(청약서 작성 및 서명) 이전에 이미 있었느냐가 관건입니다.
만약 가입 전부터 통증이나 이상 증상이 있었음에도 이를 알리지 않고 가입한 뒤 바로 병원에 갔다면, 보험사는 '역선택'으로 간주하여 보험금을 부지급하거나 계약을 해지할 수 있습니다.
가입 당시에는 아무런 증상이 없다가, 가입 절차가 완벽히 끝난 직후에 갑자기 증상이 발생하여 병원에 간 것이 의학적으로 증명되어야 합니다.
3. 대학병원 MRI 보상 여부
1차 병원(산부인과) 진료 결과, 의사의 소견에 따라 추가 정밀 검사가 필요하여 대학병원에서 MRI를 찍는 것은 '치료 목적'에 해당하므로 보상 대상입니다.
4세대 실비 기준: 현재 가입하신 보험이 4세대 실비라면, MRI는 기본 보장이 아닌 '비급여 MRI 특약'에서 보상하며, 본인부담금(30% 또는 3만 원 중 큰 금액)을 제외한 금액을 돌려받게 됩니다.
조언
가입 당일 청구건은 보험사에서 100% 현장 조사를 나옵니다. 병원 첫 방문 시 작성한 '문진표'나 의사의 '초진 차트'에 "며칠 전부터 아팠다"는 내용이 기록되어 있다면 보상이 거절될 확률이 매우 높습니다.
보험금 청구 전, 반드시 본인의 보험료 납입 시간과 병원 접수 시간을 대조해 보시고, 초진 기록지에 증상 발현 시점이 어떻게 적혀 있는지 확인해 보시는 것이 좋습니다.
안녕하세요. 김대성 보험전문가입니다.
질병관련
실손을 비롯한 보장성보험가입후 2년미만인 경우
보험사측에서 근접사고라고 하여 현장조사나오는경우가 많고
심사가 까다롭습니다.
급성질환 전염성질환이 아니라면 보험보상받기가 쉽지 않을듯합니다.
상해관련은 가입당일날 사고가 있어도 보상된사례가 있습니다
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
컨디션이 좀 안 좋아서 실손보험 든 당일날 산부인과 병원에 가서 초음파랑 피검사했는데, 피검사 결과가 안 좋아서 얼떨결에 대학병원까지 가게됐어요. Mri 찍게 되면 실비 보장 되려나요?
: 실비보험의 경우에는 별도로 면책기간이 없기 때문에 보험가입을 하고 당일부터 보장기간에 해당된다면 보장이 됩니다.
다만, 상해의 경우에는 우연성이 있기때문에 별 문제가 없으나, 질병의 경우에는 보험가입후 청구를 하게 되는 경우에는 통상 보험사에서는 고지의무위반여부가 없는지를 조사하게 되어, 해당 내용에 문제가 없다면 보장이 됩니다.