실손 4세대 비급여 치료재료대 지급 거절은 약관상 합당한가요?(내용추가)

Question

봉합수술을 하고 이후 통원치료도 진행했는데 이 과정에서 보험사에 요청한 보험금 중 치료재료대 항목은 전부 거절되었습니다. 보험사는 삼성생명입니다.

수술과정에서 비급여 치료재료대 비용이 발생하였고, 내역은 다음과 같습니다.

멸균포(소)

멸균포(중)

드레싱처치

글러브

상담사와 통화한 결과 비급여 치료재료대는 무조건 거절이라고 딱잘라 이야기하였습니다. 반면에 AI는 무조건 거절은 말이 안되고 필요에 의한 경우는 지급되어야 한다고 하네요. 혹시 실손 전문가분 계시면 뭐가 맞는지 답변부탁드립니다.

Answer 1

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

약관상 보상하지 않는 항목을 보시면

건강검진, 예방접종, 인공유산에 든 비용,

영양제, 비타민제 등 약제와 관련하여 소요된 비용,

호르몬투여,보신용, 친자확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복우너술, 보조생식술, 성장촉진, 의약외품과 관련도니 소요된 비용,

의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용

말씀하신 멸균포, 글러브는 위에 말씀드린 보상하지 않는 항목 중

의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈 등 진료재료 비용으로 구분하여 보상받지 못하는 경우가 많습니다.

Answer 2

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

정확히 이런경우 보험사로부터 가입한 보험의 약관을 기준으로 어떤 항목에서 지급이 안되는지 부지급서면을 제공해달라고 보험사에 요청하시면 됩니다

그 내용을 보시고 다시 대응하셔도 무방할 것 같습니다

Answer 3

안녕하세요. 이대길 보험전문가입니다.

보내주신 멸균포, 드레싱 처치, 글러브 등의 내역은 병원이 진료 시 기본적으로 구비해야 할 의료용 소모품에 해당하여 실손보험 표준약관상 보상하지 않는 항목입니다 따라서 이번 건은 보험사의 지급 거절이 약관상 합당하므로 아쉽지만 추가 보험금 청구는 어려올 것으로 사료됩니다