실손보험 청구 시 비급여 항목 심사가 강화된 이유가, 일부 과잉 진료나 불필요한 의료 쇼핑으로 인한 보험금 누수를 막고 전체 손해율을 안정시켜 보험료 인상을 억제하기 위함인가요?

Question

실손보험 청구 시 비급여 항목 심사가 강화된 이유가, 일부 과잉 진료나 불필요한 의료 쇼핑으로 인한 보험금 누수를 막고 전체 손해율을 안정시켜 보험료 인상을 억제하기 위함인가요?

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

아니라고는 할 수 없을것입니다 실손보험에 가입되어 있다고 병원에서도 그리고 환자입장에서도 과잉진료 치료가가 많았던건 사실이고 의료비도 천차만별이었던것도 사실이었습니다 예로 도수치료만 해도 병원마다 비용차이가 거의 배이상 되는경우도 있었으며 받는사람도 본인부담금 얼마정도로 맛사지 받듯이 여기기도 했었으며 지금 관리급여화 된이후 선행조건이 있으며 병원에서도 그다지 권하거나 환자입장에서도 본인부담금 공제하고나면 보상금액이 없거나 적을 수 있어 많이 줄어드는것도 맞습니다

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

실손보험 비급여 심사 강화는 손해율을 안정시켜 보험료 인상을 억제하기 위함이 맞습니다.

소수의 과다 이용자로 인해 전체가 피해 막는 것을 방지하기 위함입니다.

정확하게 잘 보신 것 같습니다.

Answer 3

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

질문의 방향이 거의 맞습니다. 다만 정확하게 표현하면 비급여 심사를 강화해서 보험금 누수를 줄이고, 실손보험의 손해율을 안정시켜 보험료 부담을 낮추려는 목적이라고 보는 게 맞습니다.

금융위원회도 실손보험 개편의 핵심 취지로 과잉, 불필요한 비급여 의료 이용을 관리하고, 실손보험이 꼭 필요한 의료비를 중심으로 적정하게 보장하도록 하는 것을 제시하고 있습니다.

Answer 4

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

네 질문자님께서 이해하신 그대로라고 보면 될 것 같습니다 ^^

실손보험에서 비급여 항목에 대한 심사와 관리가 강화되는 가장 큰 이유는, 일부 비급여 진료에서 발생하는 과잉진료랑 과다 의료이용을 줄이고 실손보험의 손해율과 보험료 부담을 안정시키기 위함이 그 목적이라고 보면 좋을 것 같습니다

그런 악의적인 사람들 때문에 선의의 피해자가 나오는데 그걸 방지하기 위함입니다^^

Answer 5

질문해 준 이유도 아주 큰 이유이며 실제로 병원에서도 실손 보험에 가입이 되어 있다고 하면

건강 보험 급여가 되는 치료도 있는데도 불구하고 비싼 비급여 치료를 하는 경우도 있고

보험사의 손해율을 줄이기 위한 부분도 없다고는 할 수 없습니다.

Answer 6

안녕하세요. 김영진 보험전문가입니다.

결론으로는 말씀하신 내용이 맞습니다.

급여는 건강보험에서 기준과 수가를 관리하지만 비급여는 의료기관별 차이와 이용량이 크기 때문에 과잉진료 문제가 발생하기 쉽습니다.

그래서 보험금 지급건이 계속 상승해 손해율이 높아지면 실손가입자 전체의 보험료가 상승하기 때문에

치료가 정말로 필요해서 받게된건지 치료에 필요한 성분이 맞는지 등등 꼼꼼하게 심사를 강화하게 되었습니다

Answer 7

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

실손보험 청구 시 비급여 항목 심사가 강화된 이유가, 일부 과잉 진료나 불필요한 의료 쇼핑으로 인한 보험금 누수를 막고 전체 손해율을 안정시켜 보험료 인상을 억제하기 위함인가요?

: 네 질문과 같은 목적도 있습니다. 소수의 보험가입자가 과다한 의료행위로 인한 보험금 누수로 선량한 다수의 가입자의 보험료가 인상되어, 선량한 가입자의 피해를 막기 위함입니다.

Answer 8

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

정확하게 이해하고 계시는 부분입니다 비급여 심사를 강화하는 핵심 이유는 불필요한 비급여 보험금 누수를 줄이고 전체 보험료 상승 압력을 낮추려는 것이라 보시면 됩니다