답변 내역
- 보험설계사 보험 가입 후 해촉 및 환수 궁금합니다안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.보험설계사가 해촉되고 그동안 받았던 수수료와 가족보험으로 받았던 수수료 역시 보험설계사가 코드 해촉된 후 계약 해지가 되는 경우에는 환수가 발생합니다. 저 역시 소속 보험설계사로 받았던 수입에 일부를 환수했습니다. 생명보험사나 보험대리점의 경우에는 지원금이라는 명목으로 선지급을 하게 되는데요. 그 경우에도 선지급된 금액에 대해서 그만두게 되면 다 환수하게 됩니다. 이는 그만둔 이후에도 이루어집니다. 해촉 자체로 환수가 면제되지 않고요. 그래서 15개월 이후에 해지하나 그 이전에 해지하나 환수되는 사실은 변함이 없습니다. 그만둔 후에 환수는 보험설계사에 직접 청구하거나 보험설계사로 가입했던 서울보증보험을 통해서도 처리가 됩니다. 서울보증보험에서 처리하고 구상권을 청구하는 방식입니다. 가족 보험해지로 법적문제는 없고요. 만약에 해촉이 부당한 사유라면 여기에 대한 법적 대응은 가능하지만 자발적인 퇴사면 안됩니다.보험 / 의료 보험25.10.1100
- 입원치료를 받았다면 실손보험을 청구해야 하나요?안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.의사의 치료목적으로 받은 MRI 검사와 입원치료는 실비청구가 가능합니다. 현 4세대 실손보험 기준으로 가입금액 5천만원 이내에서 MRI는 3대 비급여 실손의료비 각 50회 한도로 보상이 됩니다. 급여는 입원을 하신 곳이 중소병원이면 1만 5천원, 종합병원이상이면 2만원 혹은 총 급여진료비의 20% 중 큰 금액을 공제하고 지급하고요. MRI는 3대 비급여로 3만원 또는 진료비의 30% 중 큰 금액을 공제하고 돌려받는 식으로 보상을 받습니다. MRI 단순 검사나 예방목적은 청구가 안되지만 입원 치료의 목적으로 검사를 한 것이기 때문에 청구가 가능합니다. 진단서, 입퇴원확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 등을 가지고 실비청구를 하시면 되겠습니다.보험 / 상해 보험25.10.1100
- 출산확장 실비보험 보상 거절 관련 문의안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.임산부 초음파 산정기준에 따르면 EB 518 코드는 기형아를 정밀 계측한 경우 산정한다라고 명시되어 있습니다. 그래서 보험회사 입장에서 기형아 정밀계측검사이기 때문에 면책대상에 해당한다고 보는 것인데요. 태아보험의 경우에는 이러한 기형아 검사로 인해서 면책되는 것을 방지하기 위해서 임신사실을 확인하자 마자 가입을 하는 것이 좋다고 제가 답변을 드렸었습니다. 그렇게 하지 않으면 기형아검사에서 면책될 수 있기 때문입니다. 다만 O28.3은 산모의 선별검사에서 이상 소견이 발견된 경우로 진단목적으로 정밀검사가 필요하다는 의미인데요. 이 진단코드로 명시되면 기형아 선별 목적이 아닌 진단목적으로 인정받을 수 있어서 보상 가능성이 있기는 하지만 현 4세대 실비보험까지는 임신출산관련해서는 실비에서는 면책조항입니다. 이번 연말에 나오는 5세대 실비부터는 임신 출산 관련 보장을 추가하기는 하지만 현재 판매중 실비보험에서는 이를 보장하지 않는다고 봐야 하지만 개인실비와 달리 단체보험의 출산확장 특약은 임신, 출산 관련 진료도 보장하는 경우가 있습니다. 다만 면책사항에 해당하는 기형아검사가 해당 보험회사에서 판단한 것이라서 안된 것 같습니다.일단 재심사 요청을 하실 때에는 진단코드 O28.3이 산모의 이상소견에 따른 진단 목적임을 명시해야 하고요. 진료의뢰서 및 의사 소견서에 기형아 선별 목적이 아닌 산모의 이상 확인 목적임을 기재해야 합니다. 그리고 EB518이 나왔더라도 진단목적이 태아가 아닌 산모의 이상 확인이었다는 점을 강조해서 제출을 부탁해보시기 바랍니다. 그래도 안된다면 이의신청서 제출등의 방법도 있겠습니다.보험 / 의료 보험25.10.1000
- 가족생활배상책임보험누수피해보상안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.누수피해 보상이 되려면 보험가입자가 해당 주소에 실제 거주중이냐입니다. 자녀가 해당 주소에 10년간 실거주했고 보험 가입 시 주소도 동일하다면 실거주자로 인정되고요. 그리고 피해가 타인 집에 발생해야 합니다. 아랫집 피해가 발생했기 때문에 해당합니다. 그리고 과실로 인한 누수여야 하는데요. 세면대, 세탁기, 배관 등에서 발생한 누수로 인한 피해가 보상대상이므로 여기에 해당합니다. 그리고 보험가입자가 사고 책임자이냐인데요. 자녀 명의의 보험이라면 자녀가 실거주하고 관리하고 있었던 집에서 발생한 사고로 인정됩니다. 보험회사마다 약관에 차이가 있는데요. 등본상 가족 여부, 주소지 일치 여부 등을 확인해야 합니다. 보험회사에 사고 접수 시 전문 누수 탐지 업체의 진단서가 있어야 보상 심사가 원활하게 진행이 됩니다. 자부담이 존재하는데요. 보통 10만 ~ 20만원 정도의 자기부담금이 있어야 하고요. 나머지는 보험회사에서 보상을 합니다. 전문업체에 의뢰해서 누수 원인을 명확히 파악해두고요. 피해 상황을 사진 및 영상으로 확보해야 합니다. 그런 다음에 수리 전에 접수하고요. 누수진단서 및 누수견적서 등을 바탕으로 보상여부가 결정되겠습니다.보험 / 저축성 보험25.10.1010
- 정말 감사해요100
- 변연절제술만 한 경우 상해수술비 지급안되나요?안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.상해수술비 지급이 되느냐 안되느냐는 해당 보험약관에서 수술로 보느냐 단순 처치로 보느냐입니다. SC028 수가 코드는 창상청소 및 변연절제술을 의미하는데요. 이 수술은 괴사조직이나 오염된 조직을 제거하는 외과적 처치로 절제행위가 포함되어서 일부 보험사는 이를 수술로 보지만 다른 보험회사는 단순처치로 보는데요. 단순처치로 보는 것은 봉합 없이 단독으로 시행된 경우에는 상해수술비 지급을 거절합니다. 단순 드레싱이나 소독인 창상청소만 시행했다면 전 보험회사에서 지급이 안됩니다. 일단 상해수술비 지급의 키는 진단서나 수술확인서에 절제술로 명시되어야 하고요. 객관적으로 치료 수술목적임이 명확하게 객관적으로 증빙되어야 합니다. 진료비 세부내역서는 급여와 비급여를 구분하는 서류이지 객관적인 치료목적과 수술목적을 증빙하기 어렵습니다. 그래서 수술기록지 또는 의사소견서를 제출하는 것이 좋겠습니다. 수술기록지나 의사소견서에 수술적 절제 내용이 객관적으로 나와 있어야 그것을 보고 상해수술비 지급여부를 보험회사에서 판단할 수 있습니다.보험 / 의료 보험25.10.1010
- 마음에 쏙!100
- 요양 재활 병원 입원비가 한달 240만원이라고 하면 건강보험이 적용된걸까요?안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.한달 입원비 240만원 건강보험 적용되는지 물어셨는데요. 요양병원은 건강보험 적용대상으로 진료비, 입원료, 약제비 등은 급여 항목으로 건강보험이 적용됩니다. 대신 간병비, 식대, 재활치료, 개인위생용품 등은 비급여 항목으로 전액부담입니다. 다만 간호간병통합서비스를 제공한다면 간병비가 급여로 일부 포함되지만 병원마다 차이가 있습니다. 240만원은 건강보험 적용 후 본인부담금과 비급여 항목을 모두 포함한 총액으로 보입니다.9월 병원비 110만원 입금 요청 건강보험 적용된 금액인가 9월 18일부터 입원했다면 약 2주간의 비용으로 110만원 청구된 것으로 보이고요. 이 금액은 건강보험 적용 후 본인부담금+비급여 항목이 포함된 청구일 가능성이 있겠습니다. 병원비는 대개 월 단위로 중간 정산하거나 퇴원 시 최종 정산하는데요. 일부 병원은 매월 선납 또는 중간 청구를 하는 경우도 있습니다. 본인부담금상한제는 건강보험 급여 항목에서 발생한 본인 부담금이 연간 기준 상한액을 초과하면 초과분을 환급해주는 제도인데요. 하지만 이 제도는 비급여 항목에는 적용되지 않고 병원이 자동으로 적용해주는 것이 아니라 건강보험공단에서 사후 환급하는 방식입니다. 환급은 대개 8 ~9월경 건강보험공단에서 안내문을 보내고 등록된 계좌로 입금이 되겠습니다. 일단 병원 진료비 세부 내역서를 요청해서 급여 비급여 항목을 구분해서 보시고요. 본인부담금상한제 적용은 국민건강봏머공단에 문의하면 되겠습니다.보험 / 의료 보험25.10.105.01명 평가00
- 장애인 활동지원사 위해 실습을 해야 하는데 뭘 준집할까요?안녕하세요. 박경태 사회복지사입니다.장애인 활동지원사는 대략 일주일 5일간 장애인복지관에서 교육을 수료하고 수료증을 받게 됩니다. 저는 그동안 그 장애인 활동 보조인 교육 수료증을 자격증으로 알고 있었는데요. 장애인 활동지원사 면접을 보러 가서 수료증이지 자격증이 아님을 알게 되었습니다. 수료를 마치고 자차가 있고 실운전이 되는 상태에서 장애인활동 지원사를 모집하는 기관인 푸른신호등이나 이런 곳에 가셔서 면접을 보시고 정식으로 장애인활동지원사 교육을 마치고 장애인활동지원사로 등록해서 일을 하면 됩니다. 장애인 활동 지원사가 하는 일은 서비스를 받는 장애인이 해당 목적지에 도착할 수 있도록 휠체어 등 이동보조기구를 뒷 트렁크에 싣고 태워드리고 안전하게 모셔드리는 것입니다. 바우처 시스템을 통해서 이용료를 내면 해당 이용료를 통해서 수입을 얻는 것으로 알고 있습니다. 저는 운전도 안되고 자차도 없는 상태에서 제 개인 정보를 제출하고 지원해봤지만 연락이 오지 않았고 푸른 신호등은 가사지원으로 된다는 이야기를 들었는데 주로 여성 활동지원사의 경우에 그렇다고 했습니다.자격증 / 사회복지사 자격증25.10.1000
- 복통으로 응급실 방문후 담석증 진단 받었는대안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.3개월 내 고지사항이라 지나서 가입해도 향후 재진단 및 처방을 받을 예정인 것이 금방이라면 보험회사에서 현장조사가 들어오기 때문에 보험에 가입할 때에는 5년간 병원이력에 대해서 다 고지해야 합니다. 3개월 내 고지해야 할 사항, 입원, 수술, 7일간 치료, 30일간 약복용, 11대 중대질병 진단 관련 5년간 고지, 재검사 및 추가검사 1년간 고지 사항은 다 고지해야 합니다. 5년간 병력, 진단, 치료 검사 이력등은 보험회사에 알려야 하는데요. 그렇지 않으면 보험금 지급 거절, 계약 해지, 이미 낸 보험료 환급 불가입니다. 진단 시점으로 이미 CT로 담석증 진단을 받고 약 처방 및 재진 예정이면 보험 가입 시 고지 대상이구요. 시간이 지났더라도 보험회사는 과거 진료기록, 처방 이력, 검사 결과를 조회할 수 있구요. 고지하지 않으면 위반으로 간주됩니다. 3개월 후에 가입하더라도 수술이 예정되어 있거나 가능성이 있다면 반드시 고지해야 하는데요. 3개월이 지나 가입하고 금방 재진단 및 치료를 받게 되면 보험회사에서 현장조사가 들어올 수 있습니다. 수술 이력은 중요 고지 항목입니다. 보험금 지급 가능 여부를 보게 되면 고지하지 않고 가입 후 수술은 보험회사는 과거 진단 이력을 확인하고 고지의무위반으로 보험금 지급을 거절할 수 있습니다. 보험회사는 위험도를 평가해 가입거절, 조건부 가입 , 할증 등의 조치를 취하게 됩니다. 다만 고지위반사실이 있더라도 보험회사에서 아무런 조치 없이 가입 3년이 지난 경우에는 그대로 유효하게 계약을 이어갈 수 있기는 합니다.보험 / 상해 보험25.10.1000
- 공놀이하다 외갓집 베란다 창문 깨짐 대물파손보험 가능할까요안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.같은 세대 거주하지 않는 외손자라면 외갓집에 피해를 입힌 경우에는 일상배상책임보험 적용대상이 되는데요. 이 경우에는 공놀이 중에 실수로 유리창을 깨뜨린 것은 고의가 아닌 우연한 사고로 인정될 수 있습니다. 보험 청구 시에 파손된 유리창의 사진, 수리 견적서 및 영수증 보험회사에서 요구하는 청구서류로 보험회사마다 다를 수 있습니다. 일반적으로 20만원 정도 자부담 공제 후 보상이 되는데요. 통상적으로 최대 1억원까지 보장되며 실제 손해액 기준으로 지급되는 실손보상이 원칙입니다. 외갓집이 등본상 같은 세대라면 타인으로 인정되지 않기 때문에 외갓집이 실제 거주하시는 곳과 떨어진 지역에 있어야 합니다. 유리창 전체 교체가 필요하면 부분 수리 가능 여부에 따라 보상 범위가 달라집니다.보험 / 상해 보험25.10.1000
- 보험료가 인상됐다고 메세지가 왔는데 왜 오른건가요?안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.4세대 실손이라면 비급여 특약이 100만원이상부터는 할증이 됩니다. 다만 그 이전 세대는 사용을 안해도 해도 집단별 손해율이 높으면 오릅니다. 실비보험료가 오르는 이유는 갱신을 앞두고 발생한 보험료 상승인데요 이는 보험회사의 예정이율 변동, 계약자의 건강 위험률 증가, 또는 상품 자체의 보장 조건 변화 등 복합적인 요인이 있습니다. 비급여치료를 많이 받을 경우 4세대 실손 기준으로 개인별 차등제에 따라 100만원이상부터 300만원이상까지 할증이 되는데요. 그 이전 세대는 집단별 손해율을 사용하여 비급여 치료가 많던 적던 상관이 없이 집단손해율에 따라 보험료가 인상이 됩니다. 그리고 갱신 시점 이전에 특약에서 사고나 질병으로 인해 보험금 청구가 많아지거나 해당 특약의 위험률이 높아지면 보험료에 영향을 줍니다.보험 / 의료 보험25.10.105.01명 평가00