답변 내역

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.질문자님께서 병원의 '진료과목'에 따른 실비 보상 여부에 대해 큰 오해를 하고 계셔서, 보험사 약관 원본을 기준으로 명확한 사실을 바로잡아 드립니다.1. 실비 보상의 절대 기준은 진료과가 아닌 '질병분류코드'입니다. 내과에서 처방을 받았든, 신경정신과에서 처방을 받았든 병원 간판은 중요하지 않습니다. 병원 영수증과 처방전에 찍히는 '질병코드'가 무엇인지에 따라 보상 여부가 결정됩니다. 불면증으로 진료를 받으시면 통상적으로 'G47(수면장애)' 또는 'F51(비기질성 수면장애)' 코드를 받게 됩니다.2. 실비보험 가입 시기에 따른 불면증 보상 기준 (표준약관 기준) 질문자님이 언제 실비보험에 가입하셨는지에 따라 보상 결과가 완전히 달라집니다.2015년 12월 31일 이전 가입자: 과거 실비 약관에서는 대부분의 F코드(정신 및 행동장애)를 '보상하지 않는 손해(면책)'로 규정했습니다. 따라서 불면증 진단 코드가 F51이라면 내과에서 약을 지었어도 보상받기 어렵습니다. (단, 신경계통 질환인 G코드를 받았다면 보상 가능성이 있습니다.)2016년 1월 1일 이후 가입자: 표준약관이 개정되면서 일부 정신질환에 대해 '국민건강보험법에 따른 요양급여(급여) 부분'은 보상하도록 변경되었습니다. 불면증(F51)은 여기에 포함됩니다. 즉, 영수증 상 '급여' 항목에 해당하는 진료비와 약제비는 실비 처리가 가능합니다. (비급여 약제비는 보상 제외)3. 지금 당장 확인하셔야 할 영수증 체크 포인트 '신경정신과는 안 되고 내과는 된다'는 말은 사실이 아닙니다. 질문자님이 내과에서 처방받은 약이 실비가 되는지 정확히 아시려면 두 가지를 확인하셔야 합니다. ① 병원에서 발급받은 '환자보관용 처방전'이나 '진료비 세부내역서'에 적힌 질병분류코드가 무엇인지 확인하세요. ② 본인의 실비보험 증권을 열어 가입 연도(2016년 전후)를 확인하시기 바랍니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.질문자님의 사연을 보니 현재 매우 위험한 상황에 노출되어 계십니다. 상법과 보험업법에 근거하여 팩트만 명확하게 짚어드리겠습니다.1. 어머니 계좌로 들어온 500만 원은 '불법 수당' 또는 '보험료 대납금'일 확률이 높습니다.친척 설계사분이 본인의 영업 실적을 채우기 위해 질문자님의 명의를 빌려 소위 '가라 계약(작성계약)'을 한 것으로 강하게 의심됩니다. 500만 원은 설계사가 본인이 받은 수당을 불법으로 주었거나, 향후 빠져나갈 보험료를 대신 내주기 위해 입금했을 가능성이 큽니다. (보험업법 제98조 특별이익 제공 금지 위반)2. 본인이 직접 서명하지 않았다면 이 보험은 '원천 무효'입니다.보험은 명의자(피보험자)의 자필서명이나 전자서명이 반드시 들어가야 합니다. 무슨 보험인지도 모르고 직접 서명하신 적도 없다면, 상법 제731조에 따라 이 계약은 성립조차 되지 않은 무효 건입니다.3. 질문자님에게 발생할 수 있는 피해가 큽니다.'돈 내는 거 없으니 피해가 없다'는 말은 거짓말입니다. 질문자님의 주민등록번호로 가입된 보험이므로, 질문자님의 '보험 가입 누적 한도'를 차지하게 됩니다. 훗날 질문자님이 정말 필요한 보험(암, 뇌, 심장 질환 등)을 가입하려 할 때, 저 정체불명의 보험 때문에 한도가 초과하여 가입을 거절당할 수 있습니다.내일 당장 가입된 보험회사 콜센터에 전화하셔서 본인 명의로 된 보험의 '상품명, 계약자, 피보험자, 월 보험료'를 확인하십시오. 그리고 본인이 직접 서명한 적이 없음을 밝히고 '자필서명 미이행으로 인한 품질보증해지(또는 민원해지)'를 강력하게 요구하셔야 합니다. 정상적인 절차를 밟지 않은 계약은 빨리 정리하시는 것이 추후 더 큰 법적, 금전적 분쟁을 막는 길입니다."

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다."안녕하세요. 질문자님의 상황을 보니 절대 해약하시면 안 되는 중요한 보험입니다. 약관에 근거하여 팩트만 명확히 짚어드리겠습니다.1. 고의든 아니든 3년이 지났다면 보험사는 해지할 수 없습니다. 상법 및 보험 표준약관에 따라 가입 후 3년이 지나면 보험사는 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지할 수 없습니다. 이미 그 기간이 지났으므로 안심하셔도 됩니다.2. 고혈압/당뇨 외의 모든 병과 다친 것은 다 보장됩니다. 숨기고 가입한 질병과 인과관계가 있는 치료는 보상받기 어려울 수 있으나, 앞으로 살면서 발생할 수 있는 상해나 암, 기타 다른 질환에 대해서는 정상적으로 실손 보장을 받을 수 있는 아주 든든한 방패입니다.3. 지금 해지하면 '유병자 실손'으로 비싸게 가입하셔야 합니다. 해지하고 나중에 필요해서 다시 가입하려고 하면, 고혈압과 당뇨 때문에 일반 실비는 거절됩니다. 보험료는 훨씬 비싸고 보장 조건은 안 좋은 유병자용 보험만 가능해집니다.4. 9월은 해약하는 날이 아니라, 보험료 부담이 줄어드는 날입니다. 질문자님이 말씀하신 만기는 실비가 끝나는 것이 아니라, 주계약 보험료를 다 내는 '납입 만기'일 것입니다. 9월 이후부터는 갱신되는 실손 보험료만 조금씩 내면서 평생 보장받으시면 됩니다.결론적으로, 만기든 지금이든 절대 해지하지 마시고 끝까지 유지하시길 강력히 권해드립니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다."2세대 실손은 현재 판매되는 보험보다 자기부담금이 적어 보장 조건 자체는 훨씬 좋습니다. 하지만 보험료 갱신 폭이 매우 커서 유지비 부담이 상당하실 겁니다. 만약 현재 병원 이용이 거의 없고 보험료 부담을 줄이고 싶다면 4세대로 바꾸는 것이 경제적입니다.반대로, 도수치료를 자주 받으시거나 지병이 있어 병원을 자주 가신다면 2세대를 최대한 유지하시는 것이 이득입니다. 좋은 점만 듣고 덥석 바꾸시기보다는, 본인의 최근 1년간 병원 이용 내역을 먼저 살펴보신 후 결정하시길 권해드립니다."

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다."30대 건강체라면 월 3~4만 원대로도 충분히 든든한 보장을 준비할 수 있습니다.35세 남성 기준으로는 일반암 진단비 3,000만 원, 여성이라면 4,000~5,000만 원 정도가 적정 수준입니다. 이때 중요한 것은 '비갱신형'으로 가입하여 노후까지 보험료 인상 부담을 없애는 것이며, 보장 만기는 100세보다는 보험료가 합리적인 90세 만기를 추천드립니다.암 진단비 외에 '암 수술비'나 '항암 방사선 약물 치료비' 같은 특약은 가족력이 없다면 우선순위에서 뒤로 미루고, 가장 핵심인 '일반암 진단비'를 먼저 꽉 채우는 것이 효율적인 설계의 핵심입니다."

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다."결론부터 말씀드리면, '단순히 본인이 원해서 추가한 검사'라면 실비 청구가 어렵습니다. 실손보험은 예방 목적의 검진 비용은 보상하지 않기 때문입니다.하지만 검사 과정에서 이상 소견이 발견되어 추가 정밀검사를 했거나, 용종 제거 같은 치료가 병행되었다면 그 부분에 대해서는 청구가 가능합니다. 또한, 평소 아픈 증상이 있어 의사 권유로 추가 검사를 진행한 경우에도 보상 대상이 될 수 있으니, 병원에서 '의사 소견서'나 '진료확인서'를 발급받아 보험사에 확인해 보시는 것이 가장 정확합니다."

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다."사위분도 계약자가 될 수 있습니다! 다만 상법 제731조에 따라 장모님의 자필서명은 필수입니다. 70세 연령에는 당뇨나 혈압이 있으셔도 가입 가능한 유병자 간병인 보험과 수술비 보험을 최우선으로 검토해 보세요. 특히 간병인 사용일당은 자녀분들의 경제적 부담을 덜어주는 효자 담보입니다."

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.실효된 지 5개월 정도 되셨다면 충분히 살릴 수 있습니다. 다만, 단순히 밀린 돈만 낸다고 끝나는 게 아니라 몇 가지 까다로운 절차가 있습니다.1. 실효된 보험 부활, 기한은 언제까지인가요?부활 가능 기간: 보통 보험이 실효(해지)된 날로부터 3년 이내에 신청해야 합니다. (2016년 4월 이전 가입 상품은 2년인 경우도 있으니 확인이 필요합니다.)전제 조건: 보험료 미납으로 실효된 후, 보험사로부터 '해지환급금'을 찾아가지 않은 상태여야만 부활이 가능합니다.2. 어떻게 살려야 하나요? (부활 절차)5개월이나 지났기 때문에 단순히 입금만 한다고 바로 살아나지 않습니다. 아래 단계를 거쳐야 합니다.연체 보험료 + 이자 납입: 실효된 5개월 치의 밀린 보험료와 보험사에서 정한 연체이자를 한꺼번에 내야 합니다.알릴 의무(고지 의무) 재이행: 이게 가장 중요합니다. 보험을 새로 가입할 때처럼 현재의 건강 상태, 직업 등을 다시 보험사에 알려야 합니다.부활 심사: 보험사는 고객님이 지난 5개월 사이 병원에 갔거나 질병이 생겼는지 심사합니다. 만약 그사이 큰 병을 앓으셨다면 부활이 거절될 수도 있습니다.3. 꼭 알아두셔야 할 주의사항보장 공백: 실효 기간(지난 5개월) 중에 발생한 사고나 질병은 부활을 하더라도 보장되지 않습니다.면책 기간 재시작: 암보험처럼 '90일 면책 기간'이 있는 경우, 부활한 날로부터 다시 90일을 기다려야 보장이 시작될 수 있습니다.부분 부활 활용: 만약 5개월 치 보험료가 너무 부담된다면, 최근에는 특약 일부를 삭제하거나 가입 금액을 줄여서 부활하는 방법도 있으니 상담 시 꼭 물어보세요.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.이 상황은 '동일 질병 여부'와 '중복 입원 기간'이라는 두 가지 핵심 변수가 얽혀 있을 가능성이 매우 높습니다.1. 지급 금액이 부족한 3가지 핵심 이유① 동일한 사고나 질병인가요? (동일 질병 여부)만약 두 병원에서의 입원이 '동일한 질병'이나 '동일한 사고'로 인한 것이라면, 보험사는 이를 하나의 입원 기간으로 간주합니다.약관 내용: 동일한 질병으로 2회 이상 입원한 경우, 이를 1회 입원(연속된 입원)으로 보아 입원일수를 합산합니다.추측: 합산 44일인데 44만 원만 나왔다면, 혹시 가입하신 특약이 '입원 4일째부터' 지급되는 조건이 아닌지 확인이 필요합니다. (44일 - 22일 = 22일분만 지급 시 44만 원) 하지만 가장 유력한 것은 아래의 '중복 기간' 문제입니다.② 두 병원의 입원 날짜가 겹치나요? (중복 입원)가장 흔한 케이스입니다. A병원에서 퇴원하기 전에 B병원으로 전원하거나, 두 병원에 동시에 이름을 올리고 입원 처리를 한 경우입니다.지급 원칙: 보험의 입원일당은 실제로 입원한 '날짜(Day)'를 기준으로 합니다.예시: 같은 날 A병원 퇴원, B병원 입원을 했다면 그날은 2일치 일당이 나가는 것이 아니라 1일치만 지급됩니다.만약 44일 중 상당 부분이 겹치는 날짜였다면, 실제 '순수 입원 일수'만 계산되어 지급되었을 것입니다.③ '입원 4일째부터 지급' 조건 확인옛날 보험 중에는 입원하자마자 바로 나오는 '첫날부터' 일당이 아니라, '3일 초과(4일째부터)' 나오는 담보가 많습니다.계산법: 만약 두 번의 입원을 각각 별개의 사고로 본다면, (30일 - 3일) + (14일 - 3일) = 총 38일분만 지급되어야 합니다.이 경우에는 76만 원이 나와야 하므로, 44만 원과는 수치가 맞지 않습니다. 따라서 질문자님의 경우 '동일 질병 합산' 후 '일정 기간 제외' 되었을 확률이 큽니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.고객들이 가장 많이 하는 질문 중 하나가 바로, ‘단체실손과 개인실손의 중복’ 문제입니다. 결론부터 말씀드리면, "당장의 이중지출이 아까워도, '개인 실손'은 반드시 준비해두는 것이 유리하다"입니다.그 이유로 몇 가지를 들수가 있는데요1. 퇴사 후 '보장 공백'의 위험 (가장 중요)회사에서 들어주는 단체 실손은 '재직 중'에만 효력이 있습니다.건강 악화 시: 만약 재직 중에 큰 병에 걸리거나 만성질환(고혈압, 당뇨 등)이 생기면, 퇴사 후 개인 실손을 가입하고 싶어도 인수 거절될 확률이 매우 높습니다.연령 제한: 은퇴 후 나이가 들어서 가입하려고 하면 보험료가 비싸거나 가입 자체가 까다롭습니다. 가장 보장이 절실한 시기에 무보험 상태가 될 위험이 있습니다.2. 단체 실손의 한계단체 실손은 회사가 매년 보험사와 입찰을 통해 계약합니다.보장 축소 가능성: 회사의 예산에 따라 매년 보장 범위가 달라질 수 있습니다.한도 부족: 보통 단체 실손은 개인 실손보다 보장 한도가 낮게 설정된 경우가 많아 큰 수술이나 장기 입원 시 충분한 보상을 받지 못할 수 있습니다.3. 이중 지출? 이제는 '중지 제도'가 있습니다!질문자님이 걱정하시는 '이중지출'을 해결할 수 있는 제도가 이미 시행 중입니다.개인실손 중지 제도: 개인 실손을 가입한 후 1년이 지나면, 단체 실손이 유지되는 동안 개인 실손의 납입과 보장을 잠시 중지할 수 있습니다.효과: 중지 기간에는 보험료를 내지 않아도 되며, 나중에 퇴사하거나 단체 실손이 종료될 때 별도의 심사 없이(무심사) 다시 개인 실손을 부활시킬 수 있습니다.실익: 즉, 젊고 건강할 때 개인 실손이라는 '보험 가입 권리'를 미리 확보해두는 것입니다.