늑골 골절로 23일 입원하였습니다. 상해 질병 분류로 보면 s코드k.z. m코드로 나뉘어져 있는데요 보험 회사에서는 s코드 입원일당밖에 지급을 받았습니다. 다른 코드도 나와 있는데요 / 무릎관절증과 관절염.손 등은 보험 내용상 제3형에 포함된다고 생각하는데요 . 보험회사에서는 상해 골절이 직접적인 원인으로 입원하였으므로 질병코드(제3형)에는 해당사항이 없다고 합니다. 입원 확인서에는 질병코드가 있는 데 보험회사 말대로 보상을 받을수 없나요?
안녕하세요? 아하(Aha) 법률 분야 전문가 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.
입원의 직접적인 원인이 늑골 골절이라는 상해로 인한 것이기 때문에 재해 입원비와 골절 진단금이 지급된 것 입니다.
위 진단서에는 입원 원인에 대한 부분이며 질병으로 인하여 직접적인 입원이 있는 경우에는 질병 입원비가 지급될 것 입니다.
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안녕하세요? 아하(Aha) 법률 분야 전문가 이영찬 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.
성인특성질환으로 인한 보험금에 대해서라면 결국 입원 치료가 필요한 상병명이 무엇인가가 중요합니다.
보험 회사에서는 늑골 골절로 인한 입원치료가 발생했다고 보는 것이고 그에 따라 부지급한 것으로 보이고 질문자께서는 성인특성질환에 해당하는 진단 코드가 있으므로 보험금을 지급을 주장하고 있습니다.
이 부분은 결국 성인특성질환에 해당하는 진단으로 입원 치료가 필요하다는 주치의의 진단이 있다면 가능한 부분으로 보이나 보험 회사는 자문의에게 이 부분을 다시 확인하여 보상 유무를 판단할 것으로 보입니다.
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