보험사 계약해지 통보관련 문의드립니다

Question

실손보험, 종합보험을 25년8월 가입후 26년1월에 대학병원 입원하였으나 보험사에서는 사전고지위반으로 계약해지 및 보험금 지급거부를 하려고 합니다.(납부했던보험료는 환불)

계약해지 통보가오면 바로 적용이 되는걸까요?

또한 정신 질환으로 인한 인지 불능 상태에서 발생한 미고지가 상법상 고지의무 위반의 '고의성'에 해당하는지 법리적 해석이 궁금합니다.

Answer 1

보험가입서류와 고지의무 위반과 관련된 의료기록, 보험금 청구건에 대한 검토가 필요한 부분입니다.

위 내용만으로는 알 수는 없으나 고지의무 위반 사항이 있다면 보험계약 해지됩니다.

해지는 바로되며 인지불능에 대한 주장은 받아들이지 않을 것으로 보입니다.

Answer 2

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.

바로 답변을 해드리면,

1. 계약해지 통보가 오면 바로 적용이 되는 걸까요? 네, 맞습니다. 민법상 '도달주의' 원칙에 따라 보험사의 계약 해지 통보(우편, 내용증명 등)를 계약자 측에서 수령하는 즉시 계약 해지의 효력이 발생합니다.

2. 인지 불능 상태의 미고지가 '고의성'에 해당하나요? 상법상 고지의무 위반은 계약자나 피보험자의 '고의 또는 중대한 과실'이 있어야 성립합니다. 가입 당시 질환으로 인해 사리분별이 불가능한 '의사능력 상실(인지 불능)' 상태였다면, 스스로 숨긴 것이 아니므로 법리적으로 고의성은 없다고 볼 수 있습니다.

그러나, 보험약관을 보면, 가벼운 우울증이나 공황장애 같은 경증 질환은 심사를 통해(또는 유병자 실손으로) 가입할 길이 열려 있지만, 앞선 질문처럼 '인지 불능 상태'에 이를 정도의 중증 질환자라면 정상적인 인수 심사(언더라이팅)를 거쳤을 때 가입이 거절되는 것이 맞습니다.

그럼에도 25년 8월에 가입이 덜컥 승인된 이유는 바로 '아무것도 고지하지 않았기 때문'입니다. 청약서상에는 병력이 전혀 없는 건강한 사람으로 체크되어 들어갔으니, 보험사 전산이나 심사 파트를 무사통과해 버린 것이죠.

질문자님의 답답한 심정은 충분히 이해하지만, 법리적으로 깊게 들어가면 '의사능력 부족으로 인한 계약 무효' 또는 '대리인의 고지의무 위반'에 걸려 보험사의 보상 거절을 뒤집기가 사실상 불가능에 가깝습니다.

보험사에서 기존에 납부했던 보험료를 전액 환불해 주겠다고 안내했다면, 계약을 무효화(또는 취소)하고 원상 복구하는 절차를 밟는 것입니다. 현재 상황에서는 기납입 보험료를 환불받고 분쟁을 마무리하는 것이 가장 현실적인 해결책일 것으로 판단됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

등기로 받은 서류에 이의제기 가능한 날짜가 표시되었을 텐데, 그 기간이 지나서 해지환금급이 들어왔다면, 효력이 발생한겁니다.